腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床应用

腰硬联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的临床应用

刘丽君陈海燕孙晓妍

刘丽君陈海燕孙晓妍(山东省荣成市人民医院荣成264300）

作者简介：刘丽君，山东省荣成市人民医院妇产科，主治医师。陈海燕，山东省荣成市人民医院麻醉科，主治医师。孙晓妍，山东省荣成市人民医院妇产科，主治医师。

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0111-01

腹腔镜技术因其切口小、创伤小、术后恢复期短等优点，现已广泛应用于妇科疾病的手术治疗。但由于其手术特殊性以及二氧化碳（CO2）气腹带来的病理生理改变，如何正确的选择麻醉方式就成为手术至关重要的一步。以往麻醉以全麻手术居多，但全麻花费多，有时病人苏醒慢影响了手术的进程。本文就腰硬联合麻醉和全身麻醉下用于妇科腹腔镜手术中CO2气腹对bp（）、map（）、hr（）、petco2（）的影响进行了对比研究，术后随访记录两组患者恶心、呕吐、躁动的发生情况及对麻醉方式的满意度，结论如下。

1数据资料与方法

1.1研究资料和数据：2006-2009年我院择期行妇科腹腔镜手术患者120例，年龄16～72岁，无心肺疾患，ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类：卵巢囊肿剥除术48例，子宫肌瘤挖除术22例，子宫切除术10例，宫外孕手术40例。随机分成腰硬联合麻醉组(CSEA组)和气管内插管全身麻醉组(全麻组)各60例。两组病人年龄及病种无差别。

1.2麻醉与CO2气腹方法：两组患者术前30min肌注安定10mg、阿托品0.5mg，入手术室后常规开放静脉输液。

CSEA组：采用浙江苏尔喜医疗器械有限公司生产的ASES型联合麻醉穿刺包,穿刺点选用L2~3间隙,常规行硬膜外穿刺成功后,采用针内针法插入25G笔矢样脊麻针,通过硬脊膜入蛛网膜下腔,见脑脊液流出或回吸出脑脊液后以20秒时间匀速注入0.15%布比卡因3ml,退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管4.0cm备用。采用针刺法测定麻醉平面,观察麻醉起效时间、最高平面、达最高平面所需时间、骶神经阻滞完善率、术中麻醉效果及不良反应、术后头痛等并发症,当麻醉平面下界低于T10或麻醉效果欠佳时经硬膜外导管注入2%利多卡因5~8ml。术中监测血压、心电图、动脉血氧分压,常规鼻导管给氧。拟行术后镇痛者术毕经硬膜外导管接镇痛泵治疗。

全麻组：麻醉诱导用咪唑安定0.1～0.15mg/kg、丙泊酚1.5～25mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、卡肌宁1～2mg/kg，气管插管后用麻醉机控制呼吸。患者取头低臀高位，用定压气腹机以1L/min的速度制造CO2气腹，腹内压设定在1.62kPa，容量共2.5～4.0L，气腹时间30～90min。

1.3监测及数据处理：进入手术室后用多参数监护仪(深圳金科威UT4000C)连续监测BP、ECG、SPO2、PETCO2。记录数据并用t检验进行统计学处理。

2结果

两组患者麻醉效果确切，镇痛完善，肌松效果良好。

数值列表，见表1。

两组患者BP、MAP平均动脉压、HR心率、PETCO2麻醉前后变化差异无显著性(P＞0.05)，气腹后5～10min较气腹前升高，气腹10min后接近气腹前水平，并趋于平稳至术毕。术中未出现心律失常。两组患者气腹后20～30minpH值、PaCO2与气腹前比较，差异均无显著性(P＞0.05)。

术后随访CSEA组恶心呕吐4例（6.7％），无躁动，满意度50例（833％）。全麻组恶心、呕吐20例（33％），躁动24例（40％），满意度仅18例（30％）。表2

3讨论

我国20世纪60年代已开始在妇科引进腹腔镜。腹腔镜技术因其切口小、创伤小、术后恢复期短等优点，日益受到广大患者的欢迎，现已广泛应用于妇科疾病的检查治疗。目前部分医院妇科手术80%-90%以上在腹腔镜下完成。腹腔镜手术麻醉的特殊性在于CO2气腹对呼吸和循环的影响。在满足手术要求的同时，还要保证患者围手术期处于最佳状态，以往麻醉以全麻手术居多。但全麻手术费用较高，需要特殊设备，病人术后需要苏醒过程，在基层医院有时不能满足临床需要。CSEA集中了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，具有麻醉起效快、平面扩散广、镇痛完善、肌松效果好等特点。尤其适合基层医院妇科手术。本组CSEA取腰麻起效快、麻醉完善与连续硬膜外麻醉不受时间限制的优点，将其用于麻醉平面低于T6以下的下腹部手术，麻醉效果满意。采用腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在T6以下，对患者呼吸功能基本无影响，仍能保持良好的呼吸机能储备能力，术中保留患者自主呼吸，患者可以通过增加呼吸频率，加大每分钟通气量，增加机体的CO2排出量，维持体内酸碱平衡，维持正常的O2分压和CO2分压。随着CO2蓄积速度的增加和手术时间的延长，可增加交感神经的兴奋性和儿茶酚胺释放，间接兴奋心血管系统，使心肌收缩力增强和小动脉收缩，表现为心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）和左室每搏量（SV）增加。气腹后，由于CO2的刺激呼吸作用，患者有过度通气的表现，f、VT增加，可代偿性排出潴留的CO2。本文证实在全麻组患者行机械控制呼吸，气腹前有过度通气的表现，气腹后代偿性排出CO2，故气腹前后PaCO2和pH值均保持在正常范围内，无显著性变化。CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性相结合，具有起效快，作用完善，麻醉用药量少的特点。采用0.5％左布比卡因3ml，既保留了脊麻起效快，肌松满意，麻醉平面达T6~S1~5，麻醉维持时间长，又可经硬膜外导管追加局麻药，可弥补阻滞时间不足，易于满足妇科手术的需要。CSEA是采用一点穿刺，用最少的药物发挥最佳的满足效果的方式。CSEA可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，有效地抑制创伤性刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应。既减少病人的痛苦，又缩短麻醉操作时间，节省了费用，近年来被广泛普及。尤其在基层医院受到欢迎。总之，腰硬联合麻醉具有起效快、镇痛完善、肌松效果好、麻醉不受时间限制，麻醉效果确切，能有效抑制应激反应等优点。因此选择腰硬联合麻醉行下腹部腹腔镜手术是安全、可行、适合国情的。术中应加强对呼吸和循环系统的监测。

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