胫骨平台骨折的治疗与临床分析

胫骨平台骨折的治疗与临床分析

王国利

胫骨平台骨折约占全身各种骨折的44.83%[1]。由于此种骨折预后经常出现关节强直或创伤后退行性关节炎，对功能影响很大。因此，对于它的治疗方法研究很多，为了更好地了解这些技术的应用效果，现对它们做一些比较。

1非手术的治疗

非手术治疗并不代表一个坏的结果，一些病历的长期随访表明其结果意想不到的好，并与骨折类型无关。方法为闭合手法复位后采用石膏或管行支具固定。适用于无移位或轻度移位的劈裂骨折，或轻度压缩(＜5mm＝和无关节不稳定者。固定4周后去外固定，活动膝关节。但负重时间应在8－10周。Duwelius,Connlly在100例病历中发现73例伸直位压力实验稳定，行闭合复位后管行支具或石膏固定，不稳定地采取经皮螺丝钉＋管行支具或石膏固定，前者良好率为89%。晚期X线片征象与其功能结果几乎没有相关性。复位和对线的丢失最常见于内髁和双髁骨折。在选择非手术治疗时，需注意胫骨在胫骨髁骨折中的解剖作用。

张国亮[2]等采用牵引加撬拨复位石膏固定方法其优良率为84%。刘国平[5]等采用撬拨复位加双侧外固定器治疗平台骨折也取得了相似的效果。这种操作方法创伤小，简单易行，无需二次手术取内固定器材，效果较满意。缺点是长期固定，将丢失关节功能，且操作在X线下进行，需注意避免投照角度不佳造成复位良好的假象。

2切开复位内固定

目前多采用结合AO技术充分显露的关节切开，用松质骨螺丝钉或平台钢板行关节面重建。关节面塌陷者在撬起复位后须植骨缺损，采用同种异体骨充填骨缺损取代术中取自体骨移植可减少手术创伤，缩短手术时间，效果满意。手术要求内固定必须足

够坚强，可早期活动膝关节。

是否达到解剖复位，是否坚强内固定，对压缩性骨折是否植骨是影响平台骨折术后疗效的主要因素。且术后早期行CPM锻炼可减少膝关节的粘连。手术适应症的选择主要有两个方面：（1）移位及压缩程度。目前大部分人同意塌陷移位＞10mm时应手术，5－8mm时应取决于年龄、对活动的要求等情况。（2）不稳定是另一手术指征，可由韧带损伤、关节面的骨性塌陷、骨折块的水平移位所致。

胫骨平台骨折多合并韧带及其他损伤。因此术前计划的制定要详细慎重，术前术后常规行应力检查，复杂的骨折由于X线摄照角度及平面成像的限制，往往不能准确反映骨折，明确骨块数量、部位，并摄对侧膝关节的正侧位片，对比观察，对术前骨折的分类、手术方案的确定及手术入路的选择均有很大的帮助。

手术多选内侧外侧和AO的前正中切口。但对于外后壁的骨折，常规的外侧切口显露困难，可选用延长的外侧切口。游离腓总神经，切断腓骨颈并翻起，即可完全显露外后壁，能确保其解剖复位。

切开复位钢板内固定需较广泛的软组织剥离，使皮肤血供受到进一步损害，容易出现软组织的并发症。为减少并发症的出现，可待肢体肿胀消退再行手术内固定或在严格无菌操作下二期闭合伤口。

3在关节镜或X线监视辅助下行有限的切开内固定

这种方法适用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，多选用松质骨螺丝钉为固定物。在关节镜或X线监视下采用牵引、复位后经皮置入大的松质骨螺丝钉固定。如合并腓骨骨折，可加用外侧支持钢板以增加稳定性。

4单臂多针外固定架

许多采用韧带整复不能解决的骨折可采用有限的切开复位外固定架固定。这种手术创伤较小，时间短，操作较为简单。低年资医师即可实施，但有穿针部位感染的危险。

对于一些SchatzkerⅤ、Ⅵ合并开放或严重软组织的挫伤、挤压伤、骨筋膜室综合征、血管神经损伤等采用牵引支具治疗难以恢复其对位对线，广泛的切开复位可以造成严重的软组织并发症，所以对于软组织的处理必须极其小心，尽量在稳定的前提下选用小而少的固定物。对于伴发严重软组织损伤者，暂时采用跨越膝关节的外固定架，待肢体肿胀消退后再行内固定。也有人认为这种跨越膝关节的外固定架，可以作为复杂骨折的终极固定。

5髌骨或腓骨头植骨用于外髁或双髁严重的粉碎性骨折

1952年，WinsonJacobs首创了一种治疗严重塌陷粉碎性外髁骨折的方法：切除髌骨关节，用髌骨关节面置换外髁关节面。Jacobs报道13例，结果均满意。膝关节无痛且稳定，伸膝功能正

常，屈膝从50°至正常不等。

随着骨折治疗观念和固定器材的发展，胫骨平台骨折的治疗手段和疗效也不断发展和提高。但目前仍是临床骨科的一个棘手问题。而且其治疗经验和发展多学习国外，我们可以采用类似的AO的方法建立国人的资料库或数字影像图库，总结积累经验，发展并改进原有技术，提高治疗效果。

参考文献

[1]卢世壁主译.坎贝尔骨科学.第九版.北京人民出版社，2001，10，11.

[2]张国亮.牵引加撬拨复位石膏固定治疗复杂胫骨平台骨折.骨与关节损伤，2000，2（15）：133.

[3]刘国平.撬拨复位加双侧外固定架治疗胫骨平台骨折.中国矫形外科杂志，1997，4（4）：269.