心肌病患者的药物治疗分析

心肌病患者的药物治疗分析

费群1郭巧玲1刘屹2付丽3

费群1郭巧玲1刘屹2付丽3（1黑龙江省医院150000;2哈尔滨锅炉厂医院150000;3黑龙江省妇幼保健院150000）

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0186-02

【摘要】目的讨论心肌病患者的药物治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论药物疗法的3种基本治疗是β受体阻滞剂、钙拮抗剂(特别是维拉帕米)和丙吡胺。

【关键词】心肌病药物治疗

一、肥厚性心肌病

肥厚性心肌病患者尽管有许多是无症状的，但仍然有猝死的危险。所以即使无症状的病人也应避免竞争性体力劳动。坚持运动的人也未必都会发病。最近NITH研究观察了14例这样的病人，目前都活得不错。对于有症状的病人，药物疗法的原则是:①不用增加心肌收缩力的药物如洋地黄。②不用减轻心脏前负荷的药物如硝酸盐或利尿剂。治疗的重要新进展是双腔起搏器，这在维拉帕米或β受体阻滞剂无效的病人有益。

药物疗法的3种基本治疗是β受体阻滞剂、钙拮抗剂(特别是维拉帕米)和丙吡胺。每一种药都有其提倡者。大剂量的普萘洛尔使用得最多，减轻症状也最明显。对支气管哮喘或其他β受体阻滞剂禁忌证的病人，维拉帕米可能更有效，而且病人可以较好地耐受。在肥厚性心肌病中，维拉帕米是治疗舒张功能障碍的合理药物，但在梗阻型心肌病，此药却相对禁忌，因为它减轻后负荷的作用远远超过了其负性肌力作用，从而加重了流出道的梗阻。对于梗阻型心肌病，维拉帕米对肥厚心肌切除高度有效。最近一项10年回顾性研究强调了这一点，但没有说明此组病人中有多少临床上有梗阻症状，应用维拉帕米中有没有偶发的危险甚至致命的不良反应。总之，在需要应用维拉帕米时，开始时必须小心观察反应。同样道理，硝苯地平在休息时即有流出道梗阻的病人禁用，而且这种禁忌适用于所有血管选择性更强的双氢吡啶类药物。普萘洛尔的治疗毕竟积累了较长时间的经验，已经得到了公认，而且它确实可以减轻症状。

如果肥厚性心肌疾病人发生严重心律失常，可以首选胺碘酮。在有猝死、晕厥或严重呼吸困难家族史的病人，或在其他情况下有可能出现恶性心律失常的病人，应当用其48～72h的Holter监护来评价心律失常的疗效。丙吡胺也有抗心律失常和改善血液动力学的作用。已有过猝死经历的病人，应首选自动除颤起搏器(ICT))。手术治疗可用于症状顽固者，需做间隔心肌切除术，但术前常需要安装起搏器以降低心脏传导阻滞的危险。明确的手术指征有哪些尚未取得一致意见，而且术后改善的机制也还没有弄清。二尖瓣置换术的作用目前争论更多。在老年人，高血压性肥厚心肌病可以用β受体阻滞剂或维拉帕米治疗。同样，洋地黄、利尿剂和减轻心脏负荷药物如硝苯地平或ACEI在这类心肌病中也都是禁忌的。

二、扩张性心肌病

扩张性心肌病中发生CHF的病人，标准治疗也是利尿剂、ACEI和强心药。β受体阻滞剂的应用逐渐增多，从极小剂量开始，主要用于合并有窦性心动过速或室性心律失常的病人。但抗心律失常并不像先前所想得那么合理，因为大多数抗心律失常药物都抑制左室功能。房颤时常需加用抗凝治疗。用强的松进行免疫抑制治疗不应作为常规。最近有一大组刚结束的研究观察了不同的免疫抑制剂的疗效，说明均无改善。在严重的病人，有时可安装双腔起搏器，缩短已延长了的房室传导时同面增加心室的充盈时间。

心脏移植用于那些经过严格选择，对保守治疗包括谨慎用3受体阻滞剂无反应的心肌病病人。在欧美国家，心脏移植常选择有经验的医学中心进行，可以保证各医护治疗阶段的高质量，而且常常是尽早而不是等到病人全身情况恶化了时才下决心。反过来说，下决心又不能草率，必须等到所有其他现代CHF治疗包括β受体阻滞剂和经选择的血管扩张都无效时才可以考虑。

三、缺血性心肌病

缺血性心肌病是由Burch等于1970年首次提出，用以描述部分心腔扩大，临床表现类似充血性心肌病的严重冠心病患者。这类心肌病的病理基础是缺血性心肌功能不全，弥漫性纤维化和多发性梗死。当考虑到缺血性心肌病的诊断时，必须认识到慢性心肌缺血可以引起持续性左心室功能不全而没有心肌坏死发生，即冬眠心肌，而反复短暂心肌缺血也可以引起明显延迟的心肌功能恢复，即顿抑心肌。因此，在缺血性心肌病的治疗中，首先应当弄清心脏功能不全是可逆性的还是不可逆性的。如果应用正性肌力剂如多巴酚丁胺后心肌收缩力增强，则说明收缩储备力存在。如果病人有冠心病并有一定程度心功能不全或明显心衰，不能用其他原因如其他原因的心肌病、长期高血压和先前多次心肌梗死解释，则应考虑有冬眠心肌的存在。此时应行心导管检查和冠状动脉造影以评价血液动力学状况、心室功能和冠状动脉病变情况。有心肌储备力的病人，经搭桥手术或经皮冠状动脉成形术改善心肌缺血后可以改善心肌功能，提高存活率。缺血性心肌病的药物治疗包括扩冠药物如硝酸盐及CHF的治疗方法，但远期效果不好。当心功能很差而又出现严重室性心律失常时常是预后不良的前兆。弥漫性室壁运动障碍预后比局灶性室壁运动障碍更差。

参考文献

[1]黄希正.肥厚型心肌病(包括梗阻型和非梗阻型)22例分析[J].河北医药,1981年02期.