甲状旁腺术中损伤的预防与处理

甲状旁腺术中损伤的预防与处理

葛志明

葛志明（江苏省沭阳县中医院外科江苏沭阳223600）

甲状旁腺损伤是甲状腺手术的主要并发症之一，发生率高，最严重的后果是永久性甲状旁腺功能减退，一旦发生，病人甚为痛苦，可致钙的代谢发生严重障碍，部分病人丧失劳动能力，出现严重的精神症状，病人多需要长期服药，严重病例可导致喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡，故预防甲状旁腺术中损伤应引起足够的重视。

1甲状腺手术损伤甲状旁腺的类型和原因

1.1甲状腺手术时误切除甲状旁腺导致甲状旁腺术中损伤的原因有以下几点：⑴甲状旁腺位置变异。⑵甲状旁腺的形态甲状旁腺与脂肪组织、淋巴结大小颜色差异小或不明显时可导致被误切。⑶甲状腺多次手术。⑷侵袭性较强或晚期甲状腺癌的病例，肿瘤可以侵犯甲状腺周围组织，包括甲状旁腺，这时手术更容易致甲状旁腺误切。

1.2甲状腺手术时严重损伤甲状旁腺血供通常甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉，约20%来源于甲状腺下动脉、甲状腺最下动脉等其他血管。双侧甲状腺全切、近全切、大部切除时，常常需要甲状旁腺自甲状腺表面分离开，分离时可能损伤甲状旁腺的血液供应，最常见的是结扎甲状旁腺的血管，损伤交通吻合支，血管痉挛或栓塞坏死，造成甲状旁腺缺血或淤血，血供严重受损，且手术中没有及时恰当处理，可引起甲状旁腺功能严重减退。血供障碍是术后甲状旁腺功能减退最主要的原因，其中约80%是结扎甲状腺下动脉主干引起。许多甲状旁腺功能减退的病人，手术切除标本中并未找到甲状旁腺，相反，一些常规病理检查发现甲状旁腺被误切的病例，术后并未出现甲状旁腺功能减退。

2甲状旁腺术中损伤的预防

2.1避免甲状旁腺被误切预防甲状旁腺被误切，需要做好以下几点：⑴甲状腺手术时，手术医师需要具备坚实的解剖知识，熟悉甲状腺及甲状旁腺的解剖与变异，游离甲状腺时，应紧贴甲状腺固有被膜，保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，多可保留甲状旁腺的血液供应，并需要高度警惕甲状旁腺可能位于甲状腺外侧的表面或甲状腺被膜下，术中要有足够的重视，仔细辨认和保护好甲状旁腺，尽可能避免甲状旁腺与甲状腺一同游离切除。⑵在形态颜色上区分甲状旁腺与脂肪组织和淋巴结，甲状旁腺与脂肪组织相比，颜色更偏向棕色，手术切除后脂肪组织颜色一般无明显变化，但甲状旁腺一般会变成更深的棕色，甚至变成褐色；与淋巴结相比，甲状腺与甲状旁腺关系更密切，耐受缺血的能力较差，分离后颜色加深变化亦较淋巴结明显，质地也会更软，因而对于自甲状腺表面分离后组织颜色加深者更应高度重视保护，避免在随后的手术操作过程中再次损伤甚至被误切。⑶切除甲状腺后，需要仔细检查，怀疑误切甲状旁腺，且甲状旁腺与脂肪颗粒难以鉴别时，可将其放入盐水中，甲状旁腺沉底，脂肪颗粒漂浮在上面，也可切取小块组织送检即可鉴别；如确定误切甲状旁腺，应积极采取补救措施，立即游离被误切的甲状旁腺，置于低温盐水中，并做自体甲状旁腺肌肉内移植。

2.2尽可能避免甲状旁腺血供严重受损保护好甲状旁腺的血液供应对保护甲状旁腺非常重要，要注意以下几点：⑴游离甲状腺时应紧贴甲状腺固有被膜，甲状腺非全切手术时注意保护甲状腺后被膜的完整性，不要对甲状腺后被膜作过多游离，操作要轻柔，对甲状旁腺不要进行任何解剖和探查显露，尽可能回避甲状旁腺解剖区域；行甲状腺全切时又要尽可能探查辨认甲状旁腺，上对甲状旁腺位置较为固定，术中容易保留，下对甲状旁腺位置变异大，需要仔细辨认、分离和保护好血供。手术中避免盲目钳夹，在甲状旁腺附近操作时避免使用电刀及吸引器，以免损伤甲状旁腺和其血供。⑵甲状旁腺的血供主要来自甲状腺下动脉分支及其周围组织，结扎甲状腺下动脉时应紧贴甲状腺腺体，尽可能避免结扎下极动脉主干，要做到只结扎入甲状腺的分支。如无必要，不要解剖气管食管沟，以免损伤向甲状旁泉供血的喉、气管、咽、食管分支。甲状腺全切手术分离被膜时，腺体周围组织血供会有不同程度的损伤，故保留下极动脉尤为重要，这样才能将影响尽可能降至最低。⑶甲状腺非全切手术时，缝合残留腺体及被膜时，缝针不能过深，以免将甲状旁腺缝扎致其缺血坏死。⑷手术中及手术结束前一定要注意观察保留的甲状旁腺血液供应情况。

3甲状旁腺术中损伤的处理

3.1术中积极采取补救措施如发现误切甲状旁腺，或有严重血供障碍，须做自体甲状旁腺肌肉内移植。常用的方法有胸锁乳突肌内甲状旁腺小组织块、组织片移植，或细胞组织悬液粗针注射移植或微囊包被技术等，经过补救自体移植后，可以避免永久性甲状旁腺功能减退的发生。

3.2手术后处理

3.2.1药物治疗术后应常规监测血钙、磷、镁，至少每天一次，同时监测甲状旁腺素水平，如甲状旁腺素在10～15ng/L，血钙﹤2.0mmol/L，病人无特殊症状，可仅予以口服补钙。如甲状旁腺素﹤10ng/L，病人有口周、四肢麻木，应及时静脉补钙，予以10%葡萄糖酸钙10ml加50%葡萄糖20ml静推，每天可2～3次，待血钙上升后（一般要求上升至2.0mmol/L以上）改口服补钙，若病人术后短时间就发生抽搐。则需立即静脉补钙，至病人症状消失，待血钙上升后（一般要求上升至2.0mmol/L以上）改口服补钙。服药期间须监测血钙浓度，维持血钙在1.75～2.25mmol/L,此外，每日要口服氢氧化铝以结合食物和肠道中的磷；还可每日口服氯噻酮，配合低盐饮食以减少尿钙排泄；进食高钙低磷饮食。

3.2.2甲状旁腺同种异体移植如果已确认为永久性甲状旁腺功能减退，除上述药物治疗外，也可尝试胎儿甲状旁腺同种异体移植，但移植物有功能存活时间还不够长，还有待进一步研究。

总之，手术所致甲状旁腺损伤是一种较为严重的并发症，尤其是永久性甲状旁腺功能减退危害极大，其解决的根本重在预防，需要手术医师的高度重视。