重视MRI在肾脏病变的诊断价值

重视MRI在肾脏病变的诊断价值

程庚哲1王一平2

程庚哲1王一平2

（1吉林松原市中心医院消化内科138001；2吉林松原市中心医院泌尿外科138001）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0088-02

肾脏疾病相对复杂，在各种肾脏疾病中肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）是相对较常见的肾疾病，有的为囊性、有的为实性，有的为囊实混合。因此，对肾脏疾病而言影像学评价非常重要，尤其是MRI对其有重要价值。随着超声、CT和MRI对肾脏肿瘤检查技术的提高，使首次发现病灶时肿瘤的平均大小比先前减小，尤其MRI对囊性病变的检出更为敏感。

超声检查发现的肾肿块绝大部分大于2.5cm。超声对于小肿块的敏感性很低，仅25%10～15mm大小的肿块是通过US检查发现。[1]在发现和描述单纯囊肿方面超声是极好的检查，但鉴别良恶能力有限。虽然有这样的限制，但超声检查由于没有电离辐射且不需要对患者镇静，因此仍是儿科肾脏影像学检查的主要手段。

薄层CT增强前和后图像可描述多数1cm以上肾脏肿瘤的特征。很多CT检查出的肾脏肿块，在为非肾性的适应症行增强前图像未发现，而行增强检查时才上发现。因此，由于不能评价肾脏的强化程度，很多肿块将不能被充分地描述，有必要采用专门肾脏CT和MRI进行更深入的评价。

MRI由于在非轴面有直接成像的能力，在发现很小的肾极病变上占有优势，但专门肾脏CT和MRI在发现和描述1cm以上肾脏病变的能力上相似。[2]当患者的肾脏功能受损（肌酐>2.0mg/dl）、对碘对比剂有严重的过敏反应或其它影像学检查方式不能充分描述肿块特征，MRI是可供选择的检查方法。

理论上，影像学诊断应该明确辨别肾脏病变的良恶性。遗憾的是，尽管嗜酸细胞瘤和脂质相对少的血管平滑肌脂肪瘤会存在与RCC鉴别的影像学表现，但并不能做到彻底鉴别。通过CT和MRI描述肾脏病变的真正目的是区分手术（肾细胞癌、囊性细胞癌、嗜酸细胞瘤）和非手术病变（囊肿、出血性囊肿、血管瘤、假瘤）。

RCC在MR成像上有很多种表现，主要是由于RCC存在多种组织学特点以及内部存在多种坏死、出血或肿瘤内脂质。在MRI上，在T1-WIRCC最常表现为低于或等于肾实质信号，在T2-WI表现为不均质高信号，且随着对比剂的给入而强化。然而，易变性普遍存在，在T1-和T2-WI病变最初可以是高于、低于或等于肾实质信号。RCC强化不如正常肾实质，在动态T1-WI强化后常很容易证实。如果采用定量标准，建议任何强化程度明显超过15%以上应考虑实性肾肿瘤。[3]

透明细胞癌是最常见的RCC类型，由于肿瘤内有少量脂质的存在，在反相位GRE图像，局部信号可衰减。因此，在肾脏病变中细胞内脂质的存在并不诊断为血管平滑肌脂肪瘤。然而，病变内大量脂肪的存在对AML却保持极好的特异性。含有脂肪的肾细胞癌报道只是极为罕见，常继发于骨化生。

透明细胞型肾细胞癌转移到肾上腺或其它器官并在化学位移成像显示信号强度（signalintensity，SI）衰减的现象少见。根据作者的经验，这种少见类型常在别处发现转移病变，因此不会影响临床治疗。

有些肾脏肿瘤有薄的假包膜，是膨胀性生长肿块周围正常肾实质形成的压迫带。对于假包膜的发现MRI优于CT，T2-WI对于发现假包膜最为敏感。然而，假包膜对RCC并不特异，任何生长缓慢的实质肿块都可被包绕。当假包膜显示与RCC有关时，肿瘤一般在发现时处于低期低级阶段。[4]

患有RCC个体可偶尔有自发肾周围血肿，并伴有疼痛或血尿。不过，这一结果无特异性，血管平滑肌脂肪瘤、常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPCKD）、外伤和凝血障碍的患者也可发生肾周血肿。因此，出现肾周血肿提示可能有隐匿性病变。[5]

双侧肾囊性和多囊性是多囊性疾病的特征表现。而这种囊性病变要与RCC鉴别。多囊性肾病可分成三类：遗传性、发育性和获得性。遗传性疾病包括常染色体隐性遗传性多囊肾病（autosomalrecessuvepolycystickidneydisease，ARPKD）、常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）、肾髓质囊性病（medullarycystickidneydisease，MCKD）和母斑病─TS和VHL，ARPKD和ADPKD常导致肾衰竭，但不引起恶变风险。肾脏实性病变可并发TS和VHL，此外包括囊肿。临床和人口统计学特点可将ARPKD和ADPKD分开，而ARPKD常出现在早期儿童，伴有肾脏和/或肝脏衰竭。ADPKD经过一段时间逐渐发生，中年导致晚期肾病。如果没有遗传概况的帮助，早期ADPKD很难与偶发非遗传性单纯囊性鉴别。由于肾囊肿常偶发，因此形成基于年龄数值标准来对偶然散发囊肿和ADPKD进行鉴别。[6]在一般成年人群中（45～59岁年龄组），MRI上常可发现平均两个囊肿（女性1.2个，男性2.9个）。

对于单纯性囊肿、复杂性囊肿和囊性RCC而言，大约10%～15%的RCC有囊性部分。非单纯性囊性肾脏病变的结构特点和强化特征对于决定病变治疗非常重要。与恶性肿瘤高度相关的肾囊性病变MR特点包括囊壁不规则、壁结节和囊壁明显强化。[7]

Bosniak`s分级系统是CT对肾囊性病变的描述，但以多种分类形式描述其形态学特点的方法也适用于MR，其局限性在于钙化在MR上很难被发现。Ⅰ类病变为单纯囊肿。单纯囊肿常见，10%以上经超声检查的患者以及一半以上行腹部MRI检查的患者存在单纯囊肿。[8]单纯囊肿男性常是女性的两倍，老年人更常见。如果进行影像学随访，单纯肾囊肿的生长速度约3mm/年。重T2-WI、MR水成像能发现1～2mm这样小的肾囊肿。正如肝脏影像学一样，在重T2-W序列局部持续高SI病变应为简单囊肿。

有单纯薄壁间隔或有良好的囊壁钙化病变很可能为良性（Ⅱ类），包括内含蛋白和出血的CT“高密度”Ⅱ类囊肿。CT高密度囊肿相当于MRT1-WI上高于正常肾实质信号，T2-WI有多种SI，且对比后不强化的病）。具有均匀囊壁增厚和/或较厚间隔或多个间隔的肾脏囊性病变为不定型（Ⅲ类）。大约60%BosniakⅢ类病变证实是肾囊性细胞癌。有人建议BosniakⅢ病变要适当活检。活检阳性个体一定要进行治疗，而活检阴性患者可以通过影像学随访以避免不必要的治疗。有强化的实性囊壁结节病变（BosniakⅣ）应切除，这些病变绝大部分将发展成囊性肾细胞癌。对于囊性肾细胞癌手术治愈率很高。[9]

第五类囊性病变称为ⅡF（“F”=随访）。这些肾脏囊肿很少有壁增厚或间隔数量增多；多数为良性。如果影像学随访显示无间隔增多或进行性囊壁增厚，那么患者可保守治疗。最佳的影像学随访频率目前仍不确定。与大量实性强化组织相比肾脏囊性肿块内钙化的数量和分布很少预示恶性。因此，尽管CT比MR更能准确地显示钙化，但这在临床上评价复杂肾脏囊性肿块并不重要。

需手术的多数囊性肿瘤在CT上强化超过20HU（Hounsfieldunits），而不足12HU无其它可疑恶性特征的强化可能没有意义。有些CT扫描仪可错误地使单纯囊肿强化后的密度值增加，这一过程被称为假性强化。假性强化通常发生于小于1.5cm的病变，在多排机器上于实质期强化最明显时测量最常发生。[10]没有肾囊肿假性强化的MR报道。不过，缺乏绝对的标准使MR很难对强化程度进行定量，但感兴趣区（ROI）增加15%以上仍可疑恶性病变。增强前后MR成像可在同一扫描系列得到相同的成像参数，因此进行SI对比有重要意义。

综上所述MRI在肾脏疾病中起着重要作用，尤其是在囊性病变的分类上有其独特的价值。

参考文献

[1]Jamis-DowCA,ChoykePL,JenningsSB,LinehanWM,ThakoreKN,WaltherMM.Small(S3-cm)renalmasses:detectionwithCTversusUSandpathologiccorrelation.Radiology1996;198:785-788.

[2]RofskyNM,BosniakMA.MRevaluationofsmall(c3.0cm)renalmasses.MRClinNorthAm1997;5:67-81.

[3]Holh3,AllenSF,HoodMN,ChoykePL.Renalmasses:quantitativeassessmentofenhancementwithdynamicMRimaging.Radiology.2002;224:695-700.

[4]JSoyerP,DufresneA,KleinI,BarbagelattaM,HemeJM,SchemerA.Renalcellcarcinomaofcleartype:correlationofCTfeatureswithtumorsize,architecturalpatterns,andpathologicstaging.EuropeanRadiology1997;7:224-229.

[5]BrkovicD,MoehringK,DoersamJ,etal.Aetiology,diagnosisandmanagementofspontaneousperirenalhaematomas.EurUrol1996;29:302-307.

[6]PeiY,ObajiJ,DupuisA,etal.UnifiedcriteriaforultrasonographicdiagnosisofADPKD.JAmSocNephrol20:1-8,2008

[7]BalciNC,SemelkaRC,PattRH,etal.Complexrenalcysts:findingsonMRimaging.AJRAmJRoentgenol1999;172:1495-1500.

[8]NascimentoAB,MitchellDG,ZhangXM,KamishimaT,ParkerL,HollandGA.RapidMRimagingdetectionofrenalcysts:age-basedstandards.Radiology2001;221:628-632.

[9]CoricaFA,IczkowskiKA,ChengL,etal.Cysticrenalcellcarcinomaiscuredbyresection:astudyof24caseswithlong-termfollowup.JUrol1999;161:408-411.

[10]HeneghanJP,SpielmannAL,SheaforDH,KliewerMA,DeLongDM,NelsonRC.Pseudoenhancementofsimplerenalcysts:acomparisonofsingleandmultidetectorhelicalCT.JComputAssistTomogr2002;26:90-94.