唐红运用青蒿鳖甲汤化裁治疗亚急性甲状腺炎验案1则

唐红运用青蒿鳖甲汤化裁治疗亚急性甲状腺炎验案1则

马燕云1，唐红2

（1.上海中医药大学附属龙华医院上海200032；2.上海中医药大学附属龙华医院上海200032）

摘要:亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis，亚甲炎)，又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎。祖国医学将其归为“瘿病”、“瘿痈”范畴，在治疗亚急性甲状腺炎方面效果显著，副作用小、不易复发，唐红教授根据亚急性甲状腺炎患者特征性的临床表现，应用青蒿鳖甲汤化裁联合糖皮质激素治疗，取得了良好疗效，明显缩短了患者的病程，解除了糖皮质激素的不良反应。现报道验案1则。

关键词:亚急性甲状腺炎；中医药；青蒿鳖甲汤；唐红

Abstract:Subacutethyroiditis(subacutethyroiditis,JiaYan),alsocalledsubacutegranulomatousthyroiditis,giantcellthyroiditis.Themotherlandmedicinetobeclassifiedas"galldisease","gallcarbuncle"category,hasworkedwellinthetreatmentofsubacutethyroiditis,sideeffectissmall,noteasytorelapse,professorfuchsinaccordingtotheclinicalmanifestationsofpatientswithsubacutethyroiditischaracteristic,applicationofartemisininturtleshellsoupcuttingwithglucocorticoidtherapy,hasobtainedthegoodcurativeeffect,significantlyshortenthecourseofthedisease,relievetheadversereactionofglucocorticoid..Now1testcasesarereported.

Keywords:Subacutethyroiditis;TraditionalChinesemedicine;Artemisiaannuaturtleshellsoup;experience.

[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：

亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis，亚甲炎)，又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞甲状腺炎。本病呈自限性，多由甲状腺的病毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。常有上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3~4d达高峰。具有甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等，转颈、吞咽动作可加重，常放射至同侧耳、咽喉、下颂角、颓、枕、胸背部等处。伴有弥漫或不对称轻、中度甲状腺肿大，触痛明显，无震颤及杂音。由于甲状腺细胞遭受破坏，甲状腺素释放入血，故可表现为甲状腺毒症期、甲状腺机能减退期、甲状腺功能恢复期3个阶段，整个病程约6~12个月[1]。现代医学常根据患者症状给予水杨酸、非甾体消炎药、糖皮质激素等治疗，但使用激素期间，若过快减量、过早停药可使病情反复，迁延不愈，总疗程6-8周以上[1]。祖国医学将其归为“瘿病”、“瘿痈”范畴，在治疗亚急性甲状腺炎方面效果显著，副作用小、不易复发，唐红教授根据亚急性甲状腺炎患者特征性的临床表现，应用青蒿鳖甲汤化裁联合糖皮质激素治疗，取得了良好疗效，明显缩短了患者的病程，解除了糖皮质激素的不良反应。现将验案1则报道如下：

1病例摘要

患者，女，59岁，2015年8月5日就诊。主诉：反复发热伴颈部疼痛半月余。现病史：患者5月中旬因社区获得性肺炎经抗炎治疗好转后，于7月15日出现发热，自测体温为38.9℃，伴左侧颈部疼痛，耳部放射痛，吞咽时咽喉部疼痛，患者自服可乐必妥片（左氧氟沙星），3天后体温降为38℃，第4天体温又上升为38.9℃。自诉体温特点为从下午14点始逐渐上升至22:00点晚睡前，伴潮热、汗出，精神倦怠，第二天清晨体温恢复正常，汗出、潮热消失。遂于当地医院五官科就诊，查喉镜、耳部CT正常，2015.7.24：血常规+CRP:单核细胞百分比8.1%↑，血小板337*10^9/L，CRP37mg/L↑。血沉：60mm/h↑。甲状腺功能及其抗体：血清三碘甲状腺原氨酸（T3）：2.80nmol/L(1.3-3.1)，血清四碘甲状腺原氨酸（T4）:194.60nmol/L(66-181)↑，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：8.381pmol/L(3.1-6.8)，血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）：30.51pmol/L(12-22)↑，促甲状腺激素（TSH）<0.005mIU/L(0.27-4.2)↓，抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)：16.7IU/mL（0-115），抗过氧化物酶抗体(TPOAb)：<5.00U/ML（0-34），促甲状腺受体抗体(TRAb)：5.06mIU/ML。2015-7-27：甲状腺B超：甲状腺回声不均，两叶片状低回声，结合病史考虑亚甲炎。诊断为"亚急性甲状腺炎"，遂给予强的松10mgqdpo口服治疗，由于口服强的松期间体温反复升高至38-39℃，患者遂来我处就诊。现仍症见午后潮热，汗出，伴左侧甲状腺区域疼痛、耳部放射痛，疲乏无力，精神倦怠，时有心慌不适，胃纳差，大便偏干，小便调，夜寐欠安，舌红，少苔，脉沉细。体格检查：心率88次/分，律齐，甲状腺无肿大，未及结节，无突眼，无双手震颤，无胫前粘液性水肿。根据病史及其临床症状、体征，该患者西医诊断明确，中医诊断为“瘿痈”，辩证阴虚内热。治宜养阴退热，清热解毒。根据患者发热特点，午后潮热，夜热早凉，热退无汗，方拟青蒿鳖甲汤加减，处方如下：青蒿15g，鳖甲9g，知母12g，生地12g，丹皮15g，连翘9g，紫花地丁15g，野菊花15g，蒲公英15g，生甘草9g，大枣6g。3剂，水煎服，每天1剂。强的松10mgqdpo继续口服治疗。

2015年8月8日二诊：患者自诉体温降为36.5℃，午后体温偶升至37℃以上，但不超过38℃，疲乏无力较前明显减轻，汗出减少，但仍有甲状腺区域疼痛、耳部放射痛，大便偏干，夜寐欠安较前好转，舌红，苔薄黄，脉浮细。上方减大枣加夏枯草12g，莪术12g，白芥子9g，牛蒡子12g,5剂，水煎服，每天1剂。强的松减为7.5mgqdpo继续口服治疗。

2015年8月14日三诊：患者自诉体温降为36.4℃，午后体温无升至37℃以上的情况，无午后潮热、汗出，但疲乏无力较前明显，甲状腺区域疼痛较前减轻，偶有耳部放射痛，大便偏干好转，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细。2015年8月13日：血沉：44mm/h↑。甲状腺功能及其抗体：促甲状腺激素（TSH）0.029mIU/L(0.27-4.2)↓，余皆正常。上方加生黄芪15g，淮山药15g，14剂，水煎服，每天1剂。强的松每周减2.5mg继续口服治疗。

2015年8月21日四诊：患者自诉体温正常，无疲乏无力，无午后潮热、汗出等症状，甲状腺区域已无疼痛，大便调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉细。8月14方继服，停强的松。后随访，患者自诉未再发热，颈部无疼痛，诸证相继而安。

2讨论：对于亚甲炎，现代医学常用糖皮质激素治疗，但是一般疗程需要6-8周以上，而且停药后病情经常反复[1]，但本病例患者从发病到完全症状消失及停用糖皮质激素仅用了1个月的时间，而且随访过程中未见体温反复升高，其余症状未见复发。亚甲炎虽呈自限性，但病程常约6~12个月，唐红教授运用青蒿鳖甲汤联合糖皮质激素治疗，治宜养阴清热、清热解毒，明显缩短了该患者的病程。《内分泌代谢中西医诊治》指出：“亚甲炎为感受风热、温热毒邪，或其他毒邪，入里化热……蕴结于颈前而成”[2]，外感多为致病因素，故该病前驱多有上呼吸道感染的病史，这也增加了误诊为上呼吸道感染的误诊率[3]。王旭[4]治疗该病时亦指出初期应强调疏风散热、清热解毒，进之应加强养阴清热之效。许芝银[5]教授认为亚甲炎病因无外乎外感与内伤，外感风热、风寒，郁久化热伤阴，煎灼津液、营血，进而凝滞不行；内伤肝气郁结，气滞、痰凝、血瘀相互搏结壅滞于颈部而为病。唐红教授认为亚甲炎主要病因为外感风热毒邪侵袭，风热毒邪入里，耗气伤阴，导致阴虚内热，正气亏虚，迁延不愈。故在治疗上既要顾护正气，又要驱邪外出，而且根据亚甲炎患者午后及夜间发热、汗出的特点，治宜养阴退热，联合清热解毒，方用青蒿鳖甲汤化裁。青蒿鳖甲汤出自《温病条辨》：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。”“鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”，唐红教授认为风热毒邪伤人最速，可直入营血，伤阴耗血，故既要保存机体阴津，又要清热解毒，领邪外出，《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，故用鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿苦辛甘寒，清中有透散之力，清热透络，领邪外出；生地，甘寒，清热滋阴凉血；知母，苦寒，滋阴降火；丹皮，辛凉，清热凉血活血，凉而不滞，加强青蒿清透之性。同时在该方基础上又佐以连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花等清热解毒之药，加强清热解毒之力，使邪外出。热毒之邪侵袭，耗阴伤血，气血津液凝滞不行，气滞、痰凝、血瘀相互搏结，不通则痛，故又加入夏枯草、白芥子、莪术等清热散结、破血散瘀之药。“正气存内，邪不可干”，邪气势强，必定损伤正气，故患者会出现乏力、精神倦怠的症状，病程后期加入生黄芪、淮山药补气调养。全方，以清、透、养为主，清而不寒，养而不腻，既有利于邪气外出，又保养正气，对于病后虚热之人，张锡纯亦多用淮山药调养[6]。该患者停服糖皮质激素，调养过程中，体温未再反复升高，乏力、潮热症状也不再出现。

唐红教授强调，虽然亚急性甲状腺炎属中医“瘿病”、“瘿痈”范畴，但临床上亦不必拘泥于软坚散结、化痰活血散瘀之药，更应根据患者自身特点辨证论治，注意君臣佐使的运用。亚急性甲状腺炎的患者常常有发热的表现，亦可归于“发热”范畴，唐红教授运用青蒿鳖甲汤化裁治疗亚急性甲状腺炎患者，正是抓住了此类患者午后及夜间发热的临床特点及其热毒之邪致病的发生、发展的病机特点，运用养阴退热为主，辅以清热解毒、益气御邪的辩证论治原则，做到防治结合，才取得了满意的临床效果。

参考文献:

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[3]刘云秀.亚急性甲状腺炎误诊为上呼吸道感染临床分析[J].中外医学研究,2015,13(6):114-115.

[4]纪放,王旭.王旭教授治疗亚急性甲状腺炎经验总结[J].吉林中医药,2012,32(1):18-19.

[5]罗志昂,许芝银.许芝银教授治疗亚急性甲状腺炎临证思辨特点[J].中华中医药杂志,2014,29(12):3736-3737.

第一作者：马燕云，女，2013级硕士研究生，研究方向：中医药治疗内分泌疾病。

通讯作者：唐红，女，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药治疗内分泌疾病。

收稿日期：2015-11-10