腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎40例临床分析

腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎40例临床分析

周斌

（苏州大学附属常州肿瘤医院江苏常州213001）

【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的优势及可行性。方法：回顾性分析我院应用腹腔镜胆囊切除术治疗40例老年急性胆囊炎患者的临床资料。结果：39例老年急性胆囊炎患者在腹腔镜下完成手术，1例中转开腹完成手术。住院时间6～8天,无手术并发症,40例均痊愈出院,无死亡病例。结论:虽然老年人脏器基础功能减退，代偿能力差且多有合并症，但只要做到了合理的围手术期处理，选取适宜的手术时机，尽可能的降低手术风险及术后并发症，腹腔镜胆囊切除术用于老年患者是安全有效，值得临床推广的。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；老年人

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）26-0204-02

在人口结构老龄化趋势下，老年急性胆囊炎的发病率也在逐年升高。而腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小、恢复快，对老年患者胆囊疾病的治疗有重要意义[1]。随着腹腔镜技术水平的提高，一些原先属于腹腔镜相对禁忌的高龄、高危老年患者也可顺利完成手术。回顾我院自2013年至2016年对40例老年急性胆囊炎患者行LC治疗取得了较好的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组急性胆囊炎患者40例，男17例，女23例，年龄61～83岁，平均71岁。

术前均有典型的右上腹压痛、反跳痛等临床表现。腹痛持续24h以内13例，24～72h24例。3～7d3例。术前有彩超、腹部CT或磁共振明确诊断并除外胆总管结石。

1.2并发症

合并冠心病8例，高血压22例，糖尿病8例，心律失常3例，老年性慢性支气管炎3例，合并两种以上疾病5例，腹部手术史2例。

1.3手术方法

本组均采用气管插管全麻，取头高30°，右侧高15°卧位。先采用三孔法，进入腹腔后逐步探查，若显露不佳再行四孔法。首先探查胆囊壶腹部，看清肝外胆管的走行。如发现胆囊与周围组织有粘连，先行处理。打开肝十二指肠韧带及三角区浆膜，解剖Calot三角，仔细游离出胆囊管及胆囊动脉，分别用锁扣夹夹闭切断。如胆囊水肿明显、张力高，可先行穿刺减压。有结石嵌顿时，可先在嵌顿处切开一小口，取出结石，再逐步分离找到胆囊管。胆囊床有致密粘连者，可切除部分胆囊，再烧灼破坏残余胆囊黏膜。对于术中创面较大、有胆汁溢出的情况应放置腹腔引流管。如术中遇到粘连严重、解剖关系不清的病例，应果断中转开腹。

2.结果

39例患者行LC治愈，1例因胆囊三角致密粘连，解剖不清，为安全起见，中转开腹行胆囊切除术。无LC操作引起胆瘘、胆管损伤、腹腔出血、感染等严重并发症，无死亡病例。手术时间30～120min，术中出血量10～150ml。术中留置腹腔引流管在术后24～72h拔除，引流量为10～100ml。住院时间为6～8d。术后20例患者随访6个月～2年，没有胆道损伤、胆总管残余结石及残余小胆囊情况。

3.讨论

随着人口的老龄化及医疗水平不断提高，老年人中胆囊急性病变的患者有所增加。老年人由于各重要器官生理性退化，且多伴有高血压、冠心病和糖尿病等慢性疾病，对炎症刺激反应较迟钝，临床症状、体征多较实际病理变化轻，病情进展快，容易导致胆囊化脓、坏疽、穿孔，且病死率高[2]。所以对于老年急性胆囊炎患者应选择安全、有效、创伤小的手术方式。临床实践证实，经过充分的技术训练及合理的术前判断，LC已被证明是治疗胆囊良性病变的最合适的、最少发生并发症的手术方法[3]。尽管LC的气腹可对患者心肺功能造成一定影响，但其创伤小，疼痛轻，利于咳嗽及早期下床活动，降低了肺不张、肺部感染、下肢深静脉血栓的发生几率，加速了术后机体恢复。所以对于能耐受全麻的老年患者胆囊手术应争取行LC。

3.1术前准备

LC本身很成熟，但合并症是这个年龄组的患者术后并发症的主要危险因素[4]。老年急性胆囊炎患者行LC前应仔细询问病史，根据全身情况及超声、CT等相关检查结果，正确评估各脏器功能及对麻醉、气腹和手术的耐受性，制订手术方案及风险应对措施。术前有高血压者应使血压控制在150/90mmHg以下；有冠心病者予以扩冠、改善心肌供血；心律失常、心力衰竭患者一定要在术前予以控制，使心功能维持在Ⅱ级以内；有呼吸系统疾病者应采取抗感染、止咳化痰等治疗，必要时做动脉血气分析，了解呼吸系统功能及内环境稳定情况；糖尿病患者血糖应控制在8mmol/L以下；对因急性炎症导致肝功能受损者，LC术后予以正确护肝治疗,肝功能可渐恢复；对部分慢性肝病患者，术前可应用维生素K改善凝血功能。同时可在术前使用足量抗生素，使整个手术期间的血液、组织维持有效杀菌浓度，取得最佳的预防效果。

手术时机的选择也非常重要。除非有明显禁忌，否则一经确诊，应尽早在24h内手术。对有合并症的患者，在作相应处理后，也应尽量在48h内手术。一般认为急性胆囊炎在72h内行LC是安全的。因72h内急性胆囊炎病理以炎性水肿为主，存在一定的解剖层次，术中易分离。超过72h者多易发生炎性致密粘连，解剖层次不清，分离困难等情况。但时间不是绝对的禁忌证，要依据情况综合分析[5]。即使手术不能及早安排，也应给予适当的初始治疗，包括经皮胆囊穿刺或鼻胆管引流等[6]。

3.2手术操作

对急性胆囊炎行LC一定要建立在娴熟的操作技能基础上，熟悉肝外胆道系统解剖，同时要有镜下识别长时间炎症影响使得胆囊三角解剖结构发生变异的能力。辨清“三管一壶”的解剖关系是手术成功的关键[7]。如遇腹腔、Calot三角区粘连严重、无法辨认三管，疑为胆囊癌，或发现胆瘘、胆管、胃肠损伤、出血难以控制时，应及时中转开腹。微创并非只是单纯追求小切口或少切口，而是减少术中副损伤及缩短手术时间，让患者在最小创伤的基础上解决疾病。因麻醉、手术时间过长将导致内环境紊乱，极易出现多脏器衰竭等并发症。因此，中转开腹绝不是LC的失败，而是为了更有效的治疗疾病，这是避免手术并发症的重要原则。术后酌情放置腹腔引流管，可作为术后有无出血、胆漏等情况的观察窗口，并可减少术后腹腔感染的概率。注意术中气腹压力≤10mmHg，注入气体流速在1L/min左右，这样对老年人心肺功能影响小，而对手术操作没有多大影响。造气腹应严格按照注水试验流程，避免皮下气肿。手术结束时尽量排空腹腔内CO2气体。

3.3术后处理

常规给予吸氧、心电监护、积极处理原有基础疾病。注意观察引流液的性状和腹部体征，了解有无活动性出血和胆瘘，引流管2～3d后拔除[8]。同时密切观察有无肠损伤、皮下气肿、切口疝、切口感染、腹腔脓肿等并发症。术后卧床期间多做肢体屈伸运动，尽早下床活动，减少血栓发生，促进胃肠道功能尽快恢复。

本组40例患者均顺利完成手术，无心肺等重要器官并发症、胆管和血管损伤。因此，作者认为，尽管老年人脏器基础功能减退，代偿能力弱，多有合并症，但只要充分合理的围手术期处理，选取适宜手术时机，尽量降低手术风险及并发症，LC是安全可行，值得临床推广的。

【参考文献】

[1]孙晓东，李柏文，田雪光，等．老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后并发症的防治[J].北华大学学报(自然科学版)，2003；4(6)：517-8．

[2]陈占斌，邓伟均．68例老年急性胆囊炎的手术治疗分析[J].中国普通外科杂志，2005；14(4)：11-3．

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[5]黄志耿，傅若珊，许炎荣。腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效分析(附217例报告)[J]．腹腔镜外科杂志，2009；14(7)：533-6．

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