利尿剂在高血压患者中的应用

利尿剂在高血压患者中的应用

吕淑丽

吕淑丽（辽宁省大连市辽渔医院药剂科116003）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0097-02

【摘要】目的探讨利尿剂在高血压换中的使用。方法检索中国生物医学文件数据库，中文科技期刊全文数据库，手工检索其他相关文献。结论利尿剂能显著降低高血压，和其他抗高血压药物合用效果更明显

【关键词】利尿剂高血压合理应用

利尿药是使用最早，最常用的降压药物，降压作用显著。对老年人收缩期高血压肥胖的高血压患者降压尤为适用。按照其降压作用的强弱，分为高效，中效和低效，常用高效代表药为呋塞米，中效为氢氯噻嗪，低效为螺内酯和氨苯蝶啶。

2005年中国高血压防治指南指出，我国高血压控制率仅为6.1%（达标值为140/90mmHg）。高血压控制率低的原因众多，如对疾病的认识不足、经济能力较低及药物依从性不佳等。利尿剂降压效果显著，特别是对部分高危患者益处更明显，低廉的价格更适合广泛使用从而提高血压控制率，但目前这类药物的应用仍未得到充分重视。

噻嗪类利尿剂在高血压治疗中不可替代的地位

噻嗪类利尿剂在治疗高血压的50年历程中积累了广泛的循证医学证据，例如SHEP、CAPPP、NORDIL、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT研究等。美国JNC7高血压指南推荐将噻嗪类利尿剂作为高血压治疗的首选用药，可单独或与其他药物联合应用。英国高血压防治指南也认为55岁以上高血压患者，初始治疗时噻嗪类利尿剂应为首选。

ALLHAT研究显示，噻嗪类利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和CCB的降压效果相当。而在老年患者中，Messerli等的荟萃分析证实噻嗪类利尿剂疗效优于β受体阻滞剂，更有利于减少脑血管事件、卒中死亡率、冠心病、心血管死亡率和全因死亡率。吲达帕胺作为一种长效噻嗪类利尿剂，通过改善血管顺应性和阻力降低血压。吲达帕胺缓释片（纳催离缓释片）剂量低，使血药峰浓度更，低钾血症发生率较普通剂型显著降低。LIVE研究表明，使用吲达帕胺缓释片1年后，能有效逆转患者左心室肥厚，疗效优于依那普利。噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高尿酸。

有脑卒中史的患者

美国JNC7指出：有脑卒中史的患者的降压治疗是应用ACEI和噻嗪类利尿剂的强适应证。ALLHAT研究显示噻嗪类利尿剂在预防脑卒中方面与CCB氨氯地平同样有效。脑卒中后慢性期降压治疗目的是预防脑卒中再发。PROGRESS研究显示培哚普利联合吲达帕胺组再卒中危险性降低28%。PATS研究结果显示，安慰剂组3年首发致死性及非致死性脑卒中的发生为12.3%，而吲达帕胺组为9.4%，相对风险显著降低29%（P=0.0009），证实吲达帕胺预防脑卒中再发具有很好的效果。吲达帕胺缓释片安全性更佳ADVANCE研究显示，吲达帕胺与培哚普利联合应用组和安慰剂组在HbA1c（6.9%）、空腹血糖（7.2mmol/L）、总胆固醇（5.0mmol/L）和HDL胆固醇（1.0mmol/L）等指标无显著差异（所有P值均大于0.1），且两组药物不良不良反应发生率相似（0.8%vs.0.6%），提示联合吲达帕胺在糖尿病患者降压治疗安全性佳。HYVET研究在发现吲达帕胺缓释片1.5mg（±培哚普利）的联合显著改善患者预后的同时，也显示吲达帕胺缓释片具有良好的安全性。与安慰剂组相比，血钾水平改变无显著差异（P=0.09）。此外，Guez等的研究表明，与普通片相比吲达帕胺缓释片使低钾血症发生率降低了62.5%。

充分的临床证据显示吲达帕胺缓释片可长期有效降压，减少靶器官损伤。HYVET研究表明对于高龄高血压患者吲达帕胺缓释片具有明确降压效果，并显著减少心血管不良事件，改善患者预后。在心血管事件高危患者中，如糖尿病或脑卒中患者，采用缓释制剂的小剂量吲达帕胺强化血压控制，能进一步显著降低心血管事件风险。噻嗪类利尿剂是联合治疗中必不可少的一类降压药物，与其他降压药物相比其费效比更佳，更适合用于长期治疗。应使用剂量小的缓释制剂，才能最大限度减少不良反应。且应选择合理的联合治疗药物，如ACEI（培哚普利）以达到更好的降压效果。?

β受体阻滞剂和利尿剂利尿剂激活交感神经使心率增快的作用可被?受体阻滞剂拮抗，同时利尿剂促进钠排泄、减少血容量的作用可以抵消?受体阻滞剂收缩血管及水钠潴留的作用，因此曾是被推荐的联合用药。但最新研究显示，?B受体阻滞剂与利尿剂的合用由于对血脂和血糖代谢均有一定的不良影响，尤其对防治脑血管病的益处不及其他降压药物。在2010年“中国高血压防治指南”提出这种组合应在必要时应用或慎用。在心衰等特殊情况下，这一组合适用；对于无特殊情况的高血压患者，即使选用，也应尽量用高选择性的β受体阻滞剂与利尿剂的合用。

2009年《新英格兰医学杂志》发表综述指出，噻嗪类利尿剂会影响血脂、血糖：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，应用第1年期间会升高5％～7％；而且与其他类型降压药相比，噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3％～4％。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。其实，包括ALLHAT研究在内的许多试验已证实，利尿剂在降压和减少心血管风险方面具有长期获益，而且氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同。HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后，与RAS阻滞剂合用也会部分抵消噻嗪类利尿剂的不良反应。在治疗中假如能恰当注意、合理选择、监测不良反应情况，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率，尤其对顽固性高血压治疗的作用不可替代。此外，噻嗪类利尿剂的费用—效益比具有廉价优势，尤其适合我国国情，使用小剂量利尿剂安全、有效、可行。糖尿病患者不建议以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗，但如两药联用血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应加用利尿剂

利尿剂是世界卫生组织和国际高血压协会向广大高血压患者一直推荐使用的降压药。欧美的高血压处理原则委员会也建议无并发症的高血压患者要将利尿剂作为治疗高血压的首选药物。这是因为，国际上大规模的临床试验结果显示，利尿剂不但具有明显的降压效果，而且与那些单独使用无效的降压药联合使用时，其降压效果也十分显著。另外，它不但具有价格便宜、小剂量应用即可起到降压效果的特点，而且还特别适合老年和肥胖的高血压患者使用。所以，利尿剂目前已经成为治疗高血压最常用的药物，如双氢克尿噻、吲哚帕胺、呋塞米等都十分常用。

但是，高血压患者在使用利尿剂的过程中也会出现不良反应，比如可出现血脂增高、血黏度增高、痛风、低血钾、血糖升高、室性早搏等等。因此，高血压患者在使用利尿剂时一定要慎重，特别是要遵守以下五个原则：

一、腹泻时不宜服用(包括急性腹泻时和慢性腹泻时)因为腹泻会使血液浓缩、血黏度增高，而利尿剂也会使血液浓缩，所以如果患者在腹泻时服用利尿剂就会使血黏度变得更高，很容易导致血栓的形成，并可能会出现心肌梗死等严重后果。

二、晚上不宜服用这是因为，晚上睡觉的时候人体血液的流动比较缓慢，而血流的速度越慢，血黏度就会越高。所以，如果此时再服用利尿剂无异于雪上加霜。而且，晚间服用利尿剂也会使夜间的小便次数增多，从而影响患者的睡眠质量，可间接地诱使患者的血压升高。

三、应避免与含有利尿剂成分的药物同时使用在常用的珍菊降压片、复方罗布麻片等降压药中，都含有一定量的利尿剂成分。所以，高血压患者应避免将利尿剂与这些含有利尿剂成分的药物同时使用，以防重复用药而加重药物的副作用。

四、要注意补钾在使用排钾类利尿剂(如双氢克尿噻、吲哚帕胺等)时，要注意及时补钾。患者可在医生的指导下使用补钾口服液，也可多吃含钾丰富的食物，如瘦肉、鱼类、海产品、小白菜、油菜、黄瓜、橘子、香蕉、桃、葡萄干等。

五、要定期复查由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、血尿酸和性功能等都有一定的影响，所以长期服用利尿剂的患者一定要定期到医院检查以上各项指标，以便及时发现异常。

参考文献

[1]谭健.长期应用噻嗪类利尿剂引起糖耐量降低[J].国外医学情报,1983年20期.