电子病历应用中的常见问题浅析

电子病历应用中的常见问题浅析

董艳红李璐王玉伟任慧艳张波

黑龙江省医院150036

【摘要】为了使电子病历可以逐渐取代纸质病例广泛应用于医疗届，实现完善病人医疗记录，提高医院医疗水平的目的，解决电子病历在应用中的一些常见问题，我国许多医院先后建立起医院范围内的信息系统并成立了专门的研究机构，把电子病历（EMR）作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。这些努力促使我国医疗事业得到进一步发展，保存了病人终生的医疗保健信息，使医疗活动变得简单、方便、快捷。

【关键词】电子病历；应用；常见问题

医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，而电子病历作为医疗信息系统的核心，很大程度上改变了医疗工作的过程。相比于传统病历无法保证数据完整、纸介质条件的限制等缺点，电子病历可以全面管理各种信息资料。但就目前人类的电子医疗及信息技术的发展水平而言，电子病历还是个理想概念。比如说，它在使用过程中会出现文件损坏或丢失的情况、部分病例也会出现书写过慢和过度复制的现象。因此，电子病历从出现到应用，再到广泛建立及推广是个“路漫漫其修远兮”的过程，需要政府及群众的支持和相关部门的努力。

1.电子病历在应用中存在的问题

1.1信息标准化问题

电子病历作为医疗机构患者信息的集成，是一个涉及面很大的系统，其中包括手术麻醉、临床治疗、医疗保健管理等医疗模块，这需要实现医疗机构内部和不同医疗机构之间信息的集成和共享。如若部门间缺少沟通，就会造成做系统人员对患者信息的错误处理，如手术分级和麻醉分级未采用卫生部的标准，最后会造成患者病历上的信息错误。而目前国际、国内的有关信息标准如HL7、CDA[60]、DICOM等，还不能满足全部需求。这些标准化完成有缺陷，病案归档时就会出现信息不完整、不准确的问题。

1.2法律地位不明确

电子病历在使用中可能会出现如下问题。首先是权限设置不够明确，除了临床医师外，很多其他工作人员或医院内的非医疗机构，如后勤部门、行政部门也有接触某个病人电子病历的机会。其次，有的医务人员法律意识淡薄，会为了一己私欲而对外泄露病人的隐私，给病人造成不利的影响。上述两种情况都说明了电子病历诸多方面尚未得到法律的充分保护，更没有获得到相应的法律地位。卫生部曾在2010年发布《电子病历基本规范（试行）》，本次《规范》中并未明确指出与纸质病历有相同法律效应。而从2014年1月1日开始实行的新版医疗机构病历管理规定中，电子病历法律地位还没有确定，封存病历期限也有需要等待进一步明确。电子病历对评判医疗质量和医疗技术水平，解决医疗纠纷和处理医疗事故是真实、完整的客观存在。如果不能提供给电子病历足够的法律支撑，那么就会制约其优越性的发挥。

1.3病案管理问题

电子病历和纸质病历仍处于同时存在的境地，造成了资源浪费的现象。这既不利于国家提出的“可持续发展观”，同时也制约了电子病历的发展。而且，电子病历有大量现成的模板，极可能出现拷贝现象严重的问题。病历雷同现象的普及会造成病历质量低下，从而大大地影响其参考价值，形成影响患者安全，甚至是造成医疗事故的根源。

2.针对电子病历在应用中问题的对策

2.1加强相关人员培训，编码标准化

要加强对建立电子病历的工作人员的培训，使其了解卫生部和医院的相关标准和要求。同理也要加强对门诊医师和专家的电子病历的书写的培训，避免其在病历首页出现手术及麻醉信息的填写错误。其次，要确定各手术科室的手术名称，并对其手术医师进行分级。按卫生部的标准对手术名称、操作名称和麻醉名称进行编码，同时也要对麻醉医师进行分级。

2.2完善法律法规

国家应出台相关法律，多方面维护患者的医疗隐私、保护电子病历的知情同意权。在隐私保护方面，要提高医护人员的意识并规范其行为。若医疗人员对患者隐私有泄露行为，应该加大惩处力度。根据现有的电子病历法律保护实施经验，身份证明和电子签名是两项有效的防范措施，保证了相关医疗人员对电子病历使用的不可抵赖性。同时病人自己也需要争取一定的知情权，对医院范围内电子病历的应用进行监督。最重要的还是提高法律法规的可执行性，无论是对医务人员的约束还是对相关医疗部门的约束。

2.3建立并完善电子病历的保密制度

加强对电子病历的内容保护，从录入、存档、传输等多个环节入手，注意接触病历的相关人员的授权，防止病历的篡改。明确医护人员对文件信息失密所要承担的责任，规避文件信息的失密风险。加强与计算机软件公司的沟通，使其充分了解及完善病案首页的项目。要明确设置对电子病历信息的访问权限，同时也要保护硬件安全，防止黑客入侵。各方面都应该做出共同努力以保障病案的质量。

3.结语

电子病历的发展及普及将实现“健康记录计算机化，避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平”的目标，是医院数字进程化的必然趋势。但电子病历的实现是一个复杂而艰巨的过程，不能仅仅用其来处理和利用信息，也不能单单用其提高速度和效率，而是要从实际出发，全面考虑现在和未来，制定周密的发展计划。总之，在其发展过程中既不能操之过急，也不能任其发展。应该让电子病历成为医疗事业中的得力助手，为医学教研和社会提供信息技术上的服务。

参考文献：

[1]王羽.电子病历系统功能规范与分级评价标准解读[R].基础医学，2012（05）.

[2]胡铮.电子病历系统[R].基础医学，2011（03）.