喉罩-瑞芬太尼靶控输注预防高血压患者拔管反应的效果

喉罩-瑞芬太尼靶控输注预防高血压患者拔管反应的效果

安明昊胡毅平王雁娟顾振峰过伟孙含哲高

安明昊胡毅平王雁娟顾振峰过伟孙含哲高宏李筱

（南京医科大学附属无锡市人民医院麻醉科江苏无锡214000）

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)15-0165-03

【摘要】目的评价患者麻醉苏醒过程中喉罩-瑞芬太尼靶控输注预防高血压患者拔管反应的效果。方法选择ASAIII级择期行腹腔镜胆囊切除术高血压病3级患者90例，随机分为三组（n=30）：A组（气管导管组）、B组（气管导管-瑞芬太尼组）和C组（喉罩-瑞芬太尼组）。麻醉诱导后，三组均以芬太尼、顺式阿曲库胺、丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，维持脑电双频指数40～50。腹腔放气时停止输注顺式阿曲库胺，术毕停止输注丙泊酚，调整瑞芬太尼血浆靶浓度至1.5ng/ml，连续监测患者ECGⅡ、SpO2和IBP，记录患者术前(T0)、术毕即刻(T1)，拔管前(T2)、拔管后即刻(T3)和拔管后2min(T4)5个时间点HR、IBP、SpO2、呕吐和呼吸抑制发生率。结果与A组比较，B、C两组于术后T2、T3和T4时HR和BP明显较低，C组为最低组（p<0.05），B、C两组同术前基础值比较波动幅度小于30%，三组中C组波动幅度最小（p<0.05），血流动力学较为安全稳定；三组之间术后呕吐发生率方面差异无显著性（p>0.05）。结论喉罩-瑞芬太尼靶控输注可有效预防高血压患者麻醉恢复期的拔管反应，降低高血压病患者围手术期风险。

【关键词】喉罩瑞芬太尼高血压病

Effectoflaryngealmask-remifentanilTCIforpreventingresponsetoextubationinpatientswithhypertension

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyoflaryngealmask-remifentanilTCIforpreventingresponsetoextubationinpatientswithhypertensionduringanesthesiapalinesthesiaperiod.Methods90ASAclassIIIpatientswithhypertension-3scheduledforlaparoscpiccholecystectomyundergeneralanesthesia,wererandomlyallocatedtooneofthreegroupswith30patientsineachgroup:GroupA(endotrachealtubegroup),GroupB(endotrachealtube-remifentanilgroup)andGroupC(laryngealmask-remifentanilgroup).Afterinductionofgeneralanesthesia,allpatientswereadministeredfentanil,cis-atracurium,propofolandremifentanilsustainedanesthesiawithBIS(bispectralindex)at40～50.Thecis-atracuriumandpropofolinfusionwerestoppedwhenreleasedCO2inpatients’abdominalcavityandoperationendingrespectively,andtargetplasmaconcentrationofremifentanilwasadjustedto1.5ng/ml.TheECG,SpO2andIBPofallparticipantsweremoniteredcontinuouslyduringthewholestudy.HR,IBPandSpO2atT0(beforeanesthesia)T1(justaftersurgery),T2(justbeforepullingouttube)T3(justafterpullingouttube)andT4(2minutesafterpullingouttube)wererecordedandsodidtherateofrespiratorydepressionduring7minutesafterpullingoutmask.ResultsHRandBPofGroupBandCatT2,T3andT4weresmallerthanGroupA(P<0.05),andGroupCwasthelowestoneamongthethreegroups(P<0.05).haemodynamicsofGroupAandCwasrelativemorestablethanGroupA,comparedwithbaselinebeforeanesthesia,fluctuationsofHRandBPwerelessthan30%,andamongthethreegroups,thelowestonewastheGroupC(P<0.05).Therewerenosignificantdifferenceintheincidencesofnauseaandvomitingbettweenthethreegroups(P>0.05).ConclusionsLaryngealmask-remifentanilTCIcanpreventresponsetoextubationinpatientswithhypertensionduringanesthesiapalinesthesiaperiod,meanwhile,itcanreducetheriskofextubationinthosepatients.

【Keywords】LaryngealmaskRemifentanilHypertension

高血压病与心脑血管意外事件发生密切相关，麻醉恢复期间，病人自主呼吸恢复逐渐清醒，气管导管对气管粘膜的持续刺激，极易发生剧烈呛咳，交感兴奋，心率和血压居高不下，诱发心绞痛、心肌梗死和脑卒中等。研究表明，采用局麻药、非甾体类抗炎药或心血管活性药物可抑制拔管反应[1-4]，但剂量较难掌握，易引起呼吸抑制、苏醒延迟或局麻药中毒反应[5]。为此为高血压病人寻求一种更为安全有效的拔管方式尤为必要，本研究拟评价患者麻醉苏醒过程中喉罩-瑞芬太尼靶控输注预防高血压患者拔管反应的效果，为临床提高参考。

1资料与方法

1.1一般资料ASAIII级，年龄62～75岁，体重48～71kg，择期行腹腔镜胆囊切除术的高血压病3级患者共90例(男/女，54/36)，术前血压控制在≤140/90mmHg。随机分为三组（n=30）：A组（气管导管组）、B组（气管导管-瑞芬太尼组）和C组（喉罩-瑞芬太尼组）。排除标准：气道异常或解剖结构紊乱，困难气道者、内分泌疾病及药物成瘾史者、对丙泊酚或顺式阿曲库胺过敏者以及有心肺肝肾等重要脏器严重疾病者不纳入试验组。

1.2方法患者禁食8h后，麻醉前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚lrng，入室后建立静脉通道，桡动脉穿刺测量有创动脉血压，监测HR、SpO2、SBP、DBP和PETCO2。诱导前10min内静脉滴注10ml·kg-1林格氏平衡液后，静脉注射芬太尼3μg·kg-1、丙泊酚2mg·kg-1及顺式阿曲库胺0.15mg·kg-1麻醉诱导，待患者意识消失，肌肉松弛后，给予气管插管或置入喉罩，胶布固定后机械通气，术中静滴10ml·kg-1·h-1林格氏平衡液补充血容量，根据PETCO2值调整分钟通气量，在气道峰压≤20cmH2O下维持PETCO2于40～45mmHg之间，避免CO2蓄积。静脉输注丙泊酚3μg·ml-1(血浆浓度)、瑞芬太尼3ng·ml-1(血浆浓度)、阿曲库胺0.1mg·kg-1·h-1维持麻醉，保持脑电双频指数在40～50之间，切皮前给予芬太尼1μg·kg-1加深麻醉。腹腔放气时停止输注顺式阿曲库胺，术毕停止输注丙泊酚，调整瑞芬太尼血浆靶浓度至1.5ng/ml，待患者自主呼吸恢复，呼吸频率≥12次/min，潮气量≥5ml/kg，节律规则，PETCO235～45mmHg时，意识恢复，唤醒睁眼后，吸痰拔除气管导管或喉罩，给予鼻导管吸氧2min后B组和C组停止泵注瑞芬太尼，之后停止吸氧观察5分钟如无呼吸抑制送入PACU。

1.3观察指标记录患者术前(T0)、术毕即刻(T1)，拔管/罩前(T2)、拔管/罩后即刻(T3)和拔管/罩后2min(T4)5个时间点HR、SpO2、SBP和DBP，观察和记录拔管/罩过程中血流动力指标的最大值(HRmax、SBPmax和DBPmax)，与术前(T0)值比较计算波动幅度，计算拔出喉罩前后差值(△HR、△SBP和△DBP)。观察并记录拔罩后7min内患者呕吐发生率和有无呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，SpO2<90%），比较三种方案拔管安全性。试验中如发生呕吐给予8mg昂丹司琼止吐，出现呼吸抑制，立即给予辅助呼吸改善氧合，出现过敏反应及大出血的患者要立即退出试验，并给予相关处理。

1.4统计方法采用SPSS11.5统计软件分析处理实验数据，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间两两比较采用q检验，计数资料采用x2检验。p<0.05，差异有显著性统计学意义。

2结果

本试验共研究了90名患者(男/女，54/36)，三组在年龄、性别、体重、基础HR、BP、SpO2及手术持续时间方面无统计学意义（p>0.05）。与A组比较，B、C两组术后HRmax、△HR、BPmax、△BP及T2、T3和T4时HR和BP明显较低，C组为最低组（p<0.05，表1），B、C两组同术前基础值比较波动幅度小于30%，血流动力学较为安全稳定，两组之间相比，C组血压波动幅度最小，收缩压平均波动幅度为11%，舒张压平均波动幅度为9%（p<0.05，表2）；三组之间术后呕吐发生率方面差异无显著性：A组6.7%，B组和C组皆为3.4%（p>0.05）。研究过程中没有呼吸抑制及过敏情况发生(呼吸频率<8次/分，SpO2<90%)。

表1三组患者拔管过程中心率、血压最大值及靶管前后血压差值的比较(n=30)

注：A组与B、C组比较，*P<0.05,B组、C组之间比较#P<0.05

表2三组患者各个时间点心率、血压和波动幅度的比较(n=30)

注：A组与B、C组比较，*P<0.05,B组、C组之间比较#P<0.05

3讨论

气管导管拔管过程对心血管系统影响较大，对原有高血压和心脏病患者可能造成动脉瘤破裂[6]、脑出血、心肌缺血、梗塞或心力衰竭的危险。喉罩位于咽喉部，不进入气管导管内，不会刺激敏感度较高的气管，强烈的刺激性咳嗽很少发生，置入和拔出简单易行，对血流动力学影响轻微。瑞芬太尼是一种超短效阿片类μ受体激动剂[7]，能被广泛存在于血浆、红细胞、间质组织中的酯酶水解，其代谢不依赖于肝脏的生物转化和肾脏的排泄，血浆浓度半衰期仅为3～5min，止痛效果确切，静脉泵注时，外周阻力轻度下降，能够产生非内皮依赖性血管扩张，它不抑制心肌收缩力，对心脏泵血功能无明显影响。为减轻气管导管拔管过程对血流动力学的影响，本实验采用了喉罩-瑞芬太尼靶控输注，试图在患者神志自主呼吸恢复，心血管反应最小的状态下安全的拔出气管导管或喉罩，并比较两种通气装置在高血压病患者拔管过程中的优缺点。通过研究我们发现，B、C两组于T2、T3和T4时HR和BP明显低于A组，同术前基础值比较波动幅度小于30%，血流动力学较为安全稳定，这可能由于瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列腺素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管扩张和通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管扩张有关，同时瑞芬太尼能够有效地抑制拔管过程儿茶酚胺类物质的释放，维持血流动力学的稳定。B组与C组相比，C组波动幅度最小，收缩压平均波动幅度为11%（p<0.05），这可能与喉罩组应激反应较小，与气管插管相比，患者对喉罩的耐受力更强，刺激更小有关，本实验结果与李东白等人[8]的研究一致。本研究中恶心、呕吐发生率三组之间无显著性差异，证明小剂量瑞芬太尼泵注不会导致明显恶心、呕吐而增加反流误吸风险。另外研究期间没有一例患者出现过敏反应、呼吸抑制和因胆囊动脉破裂而大出血退出实验。

比较三种拔管方案，我们认为喉罩-瑞芬太尼靶控输注组心血管反应最小，与术前基础值相比血压波动幅度≤20%，对于高血压患者而言，此种拔管方式较为安全可靠，能使患者在清醒状态下，咳嗽反射、肌力恢复充分后，从容拔除喉罩，从而有效降低了反流误吸、呼吸抑制、及心脑血管意外事件发生的风险。建议临床医生采用此种方法减轻高血压患者术后拔管应激反应。

参考文献

[1]石碧明，任永功，张雪萍，等.不同处理方法对全麻手术病人气管拔管应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2005，25(7):501-504.

[2]唐苏红.瑞芬太尼持续输注预防神经外科全麻拔管期不良反应疗效观察[J].实用临床医药杂志，2009，13(13):92-93.

[3]范雪梅，丁斌，张炳熙.利多卡因对减少鼻咽部手术全麻拔管期呛咳反应的临床观察[J].北京医学，2004，26(3):180-182.

[4]文清泉，邱剑虹，米卫东，等.艾司洛尔和乌拉地尔对拔管期心血管反应的影响[J].中华麻醉学杂志，1999，19(6):374-375.

[5]陈彦青，邹聪华，吴晓丹.麻醉状态下拔除气管导管-置入鼻咽通气道预防高血压患者拔管反应的效果[J].中华麻醉学杂志，2009，29(12):1094-1097.

[6]LaiYC,ManninenPH.Aneasthesiaforcerebralaneurysms:acomparisonbetweeninterventionalneuroradiologyandsurgery[J].CanJAnaesth,2001,48(4):391-395.

[7]BeersR,CamporesiE.Remifentanilupdate:clinicalscienceandutility[J].CNSDrugs,2004,18(15):1085.

[8]李东白，焦裕霞，熊君宇.喉罩加高频喷射通气在颅内动脉瘤栓塞术中的应用[J].中国医师进修杂志，2009，32(18):47-49.