后腹腔镜下肾切除并发症的观察及护理

后腹腔镜下肾切除并发症的观察及护理

张登吴璇玲黄小萍

张登吴璇玲黄小萍（广东中山大学附属第一医院泌尿外科广东广州510080）

【摘要】目的探讨后腹腔镜根治性肾切除术并发症的护理。方法2003年10月～2009年10月我们对194例患者行后腹腔镜患肾切除手术结果本组出现腹膜损伤4例；下腔静脉属支损伤2例，气胸1例，切口感染2例,均得到控制和治愈。结论后腹腔镜下肾切除具有创伤小恢复快的特点，加强对患者的术后的护理可预防减少相关并发症的发生。

【关键词】后腹腔镜肾切除并发症护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0120-02

腹腔镜应用在肾切除手术逐渐取代了传统的开放手术，被越来越多的医生及患者认可，广泛地应用于临床，同时相应的护理技术亦不断拓展,也给临床护理提出了新的要求。2003年10月～2009年10月我科们对194例患者行后腹腔镜患肾切除手术,现将疗效观察与护理体会报道如下。

1临床资料

本组男112例，女82例，年龄25-78（平均52.3）岁。术前经超声、CT、IVP或MRI检查,临床诊断巨大肾积水无功能41例，肾肿瘤89例，肾盂或输尿管肿瘤37例，肾萎缩或肾结核27例，术后病理证实临床诊断。

1.1手术方法全部病例均采用全麻及后腹腔镜手术,取健侧卧位,取腋后线第12肋下做纵切口后形成腹膜后腔,充入CO2制造人工气腹,进入腰肌前间隙，用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方，然后向内游离，显露肾动脉，用Hemo-o-lock结扎，剪断肾动脉。在其深面找到肾静脉并用Hemo-o-lock结扎，最后结扎输尿管。游离肾脏后放入标本袋并取出。肾盂、输尿管肿瘤及肾结核患者同期进行患侧输尿管全切除术。[1-2]

1.2本组平均手术时间150min，术中平均出血量80ml，术后平均住院时间7.5天。术中并发症包括腹膜损伤4例；下腔静脉属支损伤2例，气胸1例，切口感染2例。

2常规护理

2.1进行适应后腹腔镜手术后的功能锻炼

术前指导患者深呼吸学会有效咳嗽，向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口。若全麻行气管插管时有轻微喉头擦伤者，术后可多饮白开水或行雾化吸入。讲述术后早期活动的益处并说明床上翻身和活动的技巧。指导患者做腹腔镜手术后功能锻炼体操方法：患者平放在床上，双手交叉于脑后向前提起头。同时向头顶方向伸举双上肢，然后还原于身体两侧。左腿平放，右腿伸直尽量上抬。双手掌分别撑住身体两侧的床铺，双腿平放，尽量使腰部离开床，完成再做对侧腿。

2.2指导术前用药的指导

有严重尿路感染者,术前应按医嘱使用抗生素控制感染。并改善全身状态,增强营养,纠正贫血等做好原有疾病的护理。肾结核患者,术前至少规律用抗结核药物2周。护士应指导患者正确服用抗结核药物。

2.3术后常规护理

术后6h内予以去枕平卧,持续心电、血压监护,严密监测生命体征、氧饱和度及CO2分压变化,保持呼吸道通畅，常规给予持续低流量吸氧,以提高氧分压,另外可鼓励病人深呼吸以促进CO2排出。腹腔镜入路手术常需3-4个通道,且分离暴露造成脏器损伤的可能性大，术后常规留置腹膜后引流管，故术后除了要观察伤口敷料渗出情况外,还应观察腹腔引流管引出液体的颜色、性质、量，以便及时发现因腹腔脏器损伤而导致的术后大出血、肠漏等情况，密切观察有无腹痛、腹肌紧张等情况,出现切口疼痛难忍受时可遵医嘱予肌肉注射镇痛剂，手术采用全身麻醉,还应防止舌后坠，注意可能出现分泌物误吸引起吸入性肺炎,患者清醒后可给予氧气雾化吸入，保持尿管通畅和固定，通常术后1-2d胃肠功能可恢复正常,并可拔除尿管、引流管及下床活动。

3术后并发症的观察与护理

由于手术范围及复杂程度，操作者技术熟练程度及统计内容的差异，腹腔镜肾切除术的并发症发病率文献报道不一，国内外文献报道为10%[3]，本组研究2例出血相关并发症，腹胀相关并发症3例，气胸1例，切口感染2例，常见并发症如肩部疼痛，术后呕吐等临床影响较轻，多无需特殊处理，密切观察病情及好心理护理，均预后良好。

3.1术后出血的观察与护理

后腹腔镜术后出血的原因有：(1)术中后腹膜腔压力高可止血,放气后腹腔可出现继发性出血；(2)穿刺鞘拔出后压迫作用消失而引起的穿刺孔渗血；(3)术后钛夹过早脱落。本组2例由于术中发生下腔静脉属支损伤,于术中及时止血,患者回病房后,及时向手术医师了解术中情况,给予心电监护动态地监测生命体征变化,保持腹膜后引流管和尿管通畅,密切观察引流液性质、颜色和量以及患者面色、腹部体征有无压痛、反跳痛、腹胀等不适,注重患者主诉,从而综合判断患者的病情动态变化。术后3d均予卧床制动、静脉滴注止血药预防出血,腹膜后引流管引流量均少于50ml/d,分别于术后2～3d拔除。尿管引流液正常,于术后2d拔除尿管。

3.2术后腹胀的观察与护理

对术后腹胀病人应注意观察,尤其是腹胀明显的老年病人,后腹腔镜手术中腹膜损伤、腹腔内CO2未排空,这是术后腹胀的主要原因。主要表现为上腹部胀痛,一般术后1～2d可缓解，如有因腹内压增高引起缺氧、气道压力增高等临床表现时,应进行严密监护,并协助医生予以对症处理，本组术后并发腹胀2例,给予持续低流量吸氧和半坐卧位,其中2例在术后2d症状自行缓解。

3.3术后高碳酸血症观察与护理

由于CO2气体进入腹腔后,对呼吸循环系统有一系列的影响,可发生一过性高碳酸血症,严重可发生脑栓塞或肺栓塞,术后应密切观察病人的神志、面色、呼吸情况,常规予持续低流量氧气吸入,以提高氧分压,鼓励病人深呼吸,促进二氧化碳排出,必要时可给予血气检测。

3.4切口出血及皮下气肿

术后密切观察切口周围皮肤情况,有无捻发音;切口周围有无渗血和/或渗液,如有皮下气肿及切口渗血应及时更换切口敷料,并予腹带加压包扎。皮下气肿一般1-2天可自愈。时要注意活动动作要轻缓以防继发性出血发生,因为文献报道过度活动可引起钛夹过早脱落。

3.5肩痛

由需建立人工气腹,腹腔内残留的二氧化碳气体刺激导致肩痛,护理人员应解释其原因,告知病人可自行缓解。

3.6及时发现和治疗胸膜损伤

胸膜损伤发生原因常为术中损伤了膈肌所致。本组术后并发气胸1例,表现为呼吸困难、血氧饱和度低。立即行胸膜腔穿刺抽气及闭式胸引流。护理人员要密切观察记录生命体征尤其是血氧饱和度，观察病人有无气促、呼吸困难等缺氧等症状；呼吸的频率、节律和幅度有无改变；气管有无移位或皮下气肿等。并及时给予气促、呼吸困难病人低流量吸氧。对于病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸，鼓励其咳嗽深呼吸以利肺扩张。

4出院指导

患者出院后定期来院复查肾功能，指导患者观察排尿、尿色、尿量的异常表现，教会病人自我观察尿量的变化，若出现健侧腰痛、血尿、少尿等异常情况时及时来院复查。术后3个月内避免剧烈活动，多饮水，多食高热量、优质蛋白、含丰富维生素食物，避免用对肾脏有损害的药物和食物，如：氨基苷类抗生素、鱼胆等，加强独肾保护。指导患者正确面对工作、疾病、生活所带来的压力，培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心

5体会

腹腔镜肾切除术是一种微创、安全的手术方式。经腹腔手术对腹内脏器没有干扰，损伤小，减少术后腹腔感染和肠管粘连的机会，有利于患者的恢复。接受手术患者及家属的心理负担、精神压力都比较重,他们既担心切除一侧肾影响生活质量,又担心手术成功与否及术中出现意外等。因此护士应与医师一道参加腹腔镜技术的培训学习，具备完整的镜下手术的理论知识，全面了解腹腔镜肾切除术的麻醉方法及手术过程。尤其注重术前准备技能和术后并发症的观察知识，并以和蔼、同情的态度,熟练的操作和技术取得其信任,针对患者的具体情况,讲解疾病相关知识及后腹腔镜手术是一小,三少,一快的特点,即手术切口小,术后出血少、术后痛苦少、并发症少,身体恢复快等。护士要做到不断学习和更新理论知识，钻研技术，提高业务能力。由于后腹腔镜手术具有传统外科手术没有的许多并发症,故并发症的种类有增高的趋势。掌握腹腔镜肾切除术各常见并发症的种类、原因、临床表现及常规处理措施，针对各种并发症做好相应的预防工作，术前应做好周密的准备，术中、术后严密观察病人情况，出现问题及时协助医生进行处理。

参考文献

[1]罗俊航,陈炜,陈凌武,等.后腹腔镜根治性肾输尿管切除术21例报告.腹腔镜外科杂志,2007，12(1):38-39.

[2]罗俊航,陈炜,陈凌武,等.后腹腔镜根治性肾切除术治疗局限性肾癌的经验总结.中华腔镜泌尿外科杂志,2008,2(1):7-11.

[3]PortisAJ,YanY,LandmanJ,etal.Long-termfollowupafterlaparoscopicradical

nephrectomy.JUrol.2002;167:1257-1262.