婴幼儿气管切开1例的护理

婴幼儿气管切开1例的护理

阮娟娟

（浙江大学医学院附属儿童医院；浙江杭州310000）

关键词：婴幼儿；气管切开；护理

气管切开术是抢救危重患者的急救手术。方法是在颈部切开皮肤及气管，将套管插入气管，患者可以直接经套管呼吸，并可经套管吸除痰液。正常人呼吸道阻力1/3～1/2来自上呼吸道，因此气管切开后，气管内阻力大减，而有效通气量大增从而改善患者的呼趿状况，另外气管切开后可及时吸痰及气管内给药，防止昏迷患者的窒息发生，又可及时加压吸氧纠正呼吸衰竭。但由于气管切开破坏了呼吸道粘膜的正常作用，增加了肺部感染的机会。加之婴幼儿年龄小，不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，再加之手术时出血较多，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。因此气管切开术后护理尤为重要。2016年4月本院新生儿重症监护室收治1例双侧声带麻痹患儿。现将护理报告如下。

1病例简介

患儿，男，8d，因“生后窒息复苏后8天”，于2016年4月23日收治入院。患儿系G5P3孕39周单胎平产出生，出生时既有窒息情况，具体不详，予窒息复苏，呼吸机及固尔苏应用后转入我院。入院后患儿气促明显，上气道可及吸气性喉鸣，三凹征阳性。血气分析：二氧化碳分压PCO277.5mmHg，予完善相关检查，对症治疗。4月23日至5月18日，患儿反复出现呼吸困难，需长期气管插管呼吸机应用，经与家长沟通后，予气管切开。5月19日，患儿在局部麻醉下行气管切开术，放入4.0（不带囊）气管套管。术后麻醉未醒转入我科，予机械通气，抗炎补液等对症，加强病情观察。术后6小时，患儿麻醉清醒，予撤离呼吸机，辅以气管切开套管外罩温湿化面罩吸氧。术后第1天开始鼻饲喂养，喂养耐受。术后第7天停氧该大气吸入，气管切开套管外敷生理盐水纱布，SPO2稳定。术后第26天患儿带气管切开套管出院。

2护理

2.1严格执行消毒隔离制定

气管切开后，患儿气道与外部环境直接想通，细菌容易进入呼吸道。由于呼吸道防御技能受损，气管及支气管粘膜屏障作用的破坏，再加之婴幼儿的抵抗力较弱。因此必须严格执行消毒隔离制度，做好病房内空气、地面及物品表面的消毒灭菌工作。各项操作必须严格执行无菌操作原则。

2.2气管切开伤口的护理

本例患儿采用一次性气管切开套管，卡扣处予缝线固定于皮肤，外用自带绑带系结法固定于颈部，松紧以一指为宜，保持套管的正中位置，避免在切口处施加压力。术后观察切口皮肤，没有红肿、渗出、污染，没有出现皮下气肿，气胸等情况。七天内禁忌脱管，套管一旦意外滑脱，可引起呼吸道梗阻甚至危及生命。切口处垫以无菌开口纱布，术后第三日待切口肿胀较前消退，予小心更换无菌开口纱布。术后当天予留置8Fr胃管，持续胃肠减压，保持引流通畅，每4小时间隙抽胃液，避免由于胃液反流刺激切口。

2.3疼痛护理

麻醉作用消失后患儿开始感觉疼痛，按疼痛评分法予以评分，给予相关的干预措施，缓解患儿的术后疼痛。

2.3.1药物干预止痛按医嘱予使用止痛药物，评估药物的疗效和不良反应，预防药物成瘾。

2.3.2非药物干预止痛保持室内安静，光线柔和，减少不良噪音和强光刺激，操作集中，动作轻柔；予以吸吮安抚奶嘴；保持床单位清洁干燥，及时更换汗湿衣物，保持患儿舒适；情感的支持，给予适当的拥抱、抚拍按摩，增加患儿的安全感，缓解疼痛。

2.4体位管理

术后24小时内采用头高脚低位，头部抬高15-30°，四肢约束，颈后及肩背部垫一小软枕，保持颈部伸展位，防止颈部张力过大和避免过度伸展，压迫损伤气管粘膜。更换体位时动作轻柔，双人合作，翻身时保持头与脊柱在同一直线上，有利于气管套管的内口与气管平行，减少内口摩擦气管粘膜导致出血。患儿麻醉清醒撤离呼吸机后，颈部两侧放置沙袋固定头部，同时保持患儿安静，避免哭吵、烦躁时对切口的摩擦，造成切口渗血、渗液、肿胀加剧等不良反应。

2.5气道管理

2.5.1气道湿化气管切开后，患儿吸入的气体直接经套管进入下呼吸道，上呼吸道丧失了对吸入气体的加温、加湿、清洁及滤过功能。因此，充分气道湿化是保持气道切开术后呼吸道通畅防止肺部感染的关键之一。患儿撤离呼吸机后采用温湿化系统连接气管切开面罩吸氧，保持吸入的气体温度为37°，湿化充分饱和。停氧该大气吸入后在套管口用无菌双层湿盐水纱布覆盖，定期更换，可湿化空气并防止灰尘吸入。

2.5.2吸痰护理吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键之一，但应按需吸痰，因为过多的抽吸可刺激呼吸道，使分泌物增加，加重低氧血症，增加感染因素和粘膜损伤。提倡按需有效吸痰，可减少对患儿的过多刺激。当患儿呼吸困难，听诊有痰鸣音，以及SPO2突然下降时予以吸痰。根据患儿的年龄，选择合适的吸痰管，本例中选择8Fr吸痰管。吸痰时严格无菌操作，避免交叉感染，动作轻柔，吸痰器负压在75-100mmHg。吸痰管插入深度为3-4cm，过深易损伤粘膜，在痰液多处稍作停留，减少反复提插次数，每次抽吸时间不大于15s，吸痰前后给予充分吸氧。吸痰时注意严密观察患儿的反应、心率、氧和及痰液的性质、量的变化。

2.6营养支持

2.6.1因患儿喉部切口的刺激，自行进食容易引起呛咳，术后予牛奶鼻饲喂养，逐渐增加奶量。喂养前先评估患儿，确定胃管位置，必要时先清理呼吸道。每次喂养前抽取胃内残余奶量，如果潴留量大于上次奶量的1/2，予停喂一次或减量喂入。5天后予经口喂养，采用小号奶嘴，取半卧位，喂奶后将患儿直立抱起，由上而下轻拍背部，排除吞入胃内的空气，减少不必要的刺激，以避免胃食管反流引起误吸和污染切口。

2.6.2做好口腔护理，予4小时用碳酸氢钠清理口腔一次。

2.7健康宣教

由于患儿需要长时间气管切开套管，应指导家长正确进行居家护理。

2.7.1出院前鼓励并指导亲子间的情感交流，指导家长耐心正确喂养。选择带自动吸管的奶瓶防胀气，少量多餐，喂奶前避免患儿剧烈哭吵，呕吐和溢奶时及时清理干净颈部奶汁，避免污染气管切开套管。

2.7.2指导家长制作1cm宽度气管切开套管绷带，教会如何系带打结固定套管。绷带长度随着患儿年龄和体质量增加而增加。新生儿由于颈部皮肤薄，不自主活动多，告知家长防止套管意外滑脱。此外防止患儿用手抓气管套管或固定套管的绳子，以防脱管。

3.小结

小儿由于生理及解剖的特点，易引起呼吸道阻塞和损伤，所以加强呼吸道管理尤为重要。呼吸道充分湿化和及时吸痰是保持呼吸道通畅的必备条件。由于喉部切口的刺激，进食容易引起呛咳，因此喂养应耐心小心，少量多餐，控制每次进食量，避免喂养过饱，从而降低呼吸道并发症的发生率。

参考文献

1.邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，等.实用新生儿学，第4版.北京：人民卫生出版社，2011.

2.曾少玲,黄卓燕,黄佳瑜.婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中外医学研究,2011,9(23):101-102

3.胡俊玲.26例婴幼儿气管切开术后的呼吸道护理[J].中国实用医药,2010,5(4):228-229

4.马媚媚，肖艾青，刘珍叶，等.先天性喉软骨发育不良患儿58例的呼吸道管理.解放军护理杂志，2011,28（5B）：49-50.