椎间孔镜下射频消融治疗腰椎间盘突出疼痛的疗效观察

椎间孔镜下射频消融治疗腰椎间盘突出疼痛的疗效观察

张月荣1曹书艳2丁沭玲1楼燕凤1（通讯作者）

张月荣1曹书艳2丁沭玲1楼燕凤1（通讯作者）

（1.南京军区南京总医院66病区江苏南京210002；2.南京军区南京总医院46病区江苏南京210002）

【摘要】目的：探讨椎间孔镜下(PTED)行射频消融治疗腰椎间旁突出症状的疗效及护理。方法：选择椎间盘突出疼痛40例,实施椎间孔镜下射频消融治疗,观察术后疗效;术后疼痛感觉类比评分(VAS)和MacNab疗效评定标准进行评定。结果：术后1天VAS评分为(0.70±0.77),术后3天VAS为(1.21±0.89),术后1周为(0.81±0.89),术后3个月、6个月、12个月的腰腿痛VAS评分都在0～2范围;腰腿痛VAS评分较术前均显著降低,(P<0.05)。结论：椎间孔镜下射频消融治疗腰椎间盘突出疼痛,效果可靠。

【关键词】腰椎间旁突出疼痛；射频消融；护理

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0072-02

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicaleffectandnursingofradiofrequencyablationoflumbarintervertebralforamen(PTED)inthetreatmentoflumbarvertebralprotrusion.Methods:40casesofdischerniationwereselected,thetreatmentofradiofrequencyablationwasperformedundertheendoscope,andthepostoperativeefficacywasobserved.Thepostoperativepainsensationscore(VAS)andtheefficacyofMacNabwereevaluated..Results:postoperative1dayVASscorefor(0.70+0.77),after3daysforVAS(1.21+0.89),postoperative1was(0.810.89),postoperative3months,6monthsand12monthsofbackandlegpainVASscorearein0~2;lumbocruralpainVASscorewerelessthanthatbeforeoperation(P<0.05).Conclusion:radiofrequencyablationoflumbarintervertebraldischerniationisreliableandeffective.

【Keywords】PaininthelumbarspineRadiofrequencyablationnursing

腰椎间盘突出症往往以腰腿痛为首发症状,腰部疼痛为椎间盘源性腰痛,对于正常的椎间盘,神经感受器位于纤维环的外层及终板区域,髓核及其代谢产物与感受器不能接触,但椎间盘的退变,纤维环的受损导致其接触,长期、反复刺激神经末梢产生腰痛症状[1]。侧后路工作通道进行机械髓核摘除,减轻了椎间盘中心的压力,消除了退变的髓核及代谢产物,通过低温射频消融止血,成形、封闭纤维环通道,肉芽组织等炎性组织被消融,同时也做到了局部去神经化,术后即刻缓解腰部疼痛。下肢的放射性痛为神经根的机械压迫及化学性刺激双重作用导致,髓核摘除后椎间盘中心减压,致纤维环、尤其是突出部分回缩,形成了首次神经根减压。在工作通道舌形口后退至侧隐窝附近时,通过旋转、锤击、调整方向,可以清晰地探查到行走神经根及硬膜囊侧方,镜下直接清晰的摘除粘连、未回缩突出物及脱出物,进而二次达到了直接神经根局部减压,术后即刻仰卧直腿抬高试验转阴性。

1对象与方法

1.1对象：选取2013年1月~2015年3月腰椎间盘突出患者顽固性性疼痛患者40例，排除明显腰椎管狭窄、腰椎滑脱、骨折、炎症、肿瘤等，在局部麻醉下行椎间孔镜下射频消融治疗。

1.2方法：根据术前影像学结果、术中透视或术中CT及内镜下探测精确定位、精准操作，镜下工作范围包括黄韧带、椎间盘、椎体边缘骨赘、上关节突和纤维环成型等，以期达到神经根完全松解的目的。其中男13例，女17例，年龄20～67岁，平均36.3岁；病程2个月～7年，平均11个月。主要临床症状为腰痛伴坐骨神经痛，均行X线正侧位片、过伸过屈动力位片、腰椎计算机断层扫描（computedtomography,CT）及核磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）辅助诊断并借以判断病变大小及范围。侧方型突出16例，中央型突出12例，隆起型10例，破裂游离型为2例。入院时、术前、术后对患者腰腿痛进行视觉模拟评分（VisualAnalogScale,VAS）；采用OswestryDisabilityIndex（ODI）评估腰椎功能,用MacNab评价疗效。

2结果

术后1天VAS评分为(0.70±0.77),术后3天VAS为(1.21±0.89),术后1周为(0.81±0.89),术后3个月、6个月、12个月的腰腿痛VAS评分均为0～2,腰腿痛VAS评分均较术前显著降低。术后腰腿痛VAS评分较术前显著降低,术后12个月内评分无显著反弹。12个月按照MacNab标准评定,优31例、良6例、可2例,差1例，优良率为92.50%。术后第一天，术后第三天，出院前，其中37例治疗后患者腰痛及下肢放射痛症状明显缓解，平均VAS评分较术前明显下降（P＜0.05）。

3讨论

近年来,采用微创技术治疗椎间盘突出症已在业界较为普遍。但是,由于这些技术开展的时间不长,积累的经验也较少,往往都是采用髓核中心减压,致突出物回缩,最终受压部位间接减压,使得症状缓解。然而,有时影像学的检查显示突出物仍然存在。因此,这些技术难以防止病情复发,也难以维持长远期疗效。椎间孔镜下(PTED)射频消融治疗采用的是解剖工作通道,实现了真正意义上的微创理念,,达到了真正意义的脊髓和神经根的直接减压;患者术毕即感原有腰腿痛症状消失,术后复查MRI显示退变髓核及突出物均彻底消失。PTED的局部组织损伤微小,可以真正保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性,而且也极大地减少了患者痛苦。

PTED技术优势在于配有专有的3种型号环钻,可以适度扩大椎间孔工作通道,便于内镜到达椎间盘及患半侧椎管内的任何位置,摘除突出组织,完全克服了早期椎间孔镜术后减压不彻底的弊端。手术采用局麻,患者整个手术过程完全清醒,时刻与手术医师反馈感觉信息,保证了不损伤神经根、硬膜囊及重要组织。造影剂与亚甲蓝混合液椎间盘注射进行疼痛复制,可以确认诊断,亚甲蓝对退变、受损组织优先染色,呈深蓝色,对神经根、纤维环、硬膜囊几乎不染色,增加了需切除目标的准确性。

4护理：

4.1严密观察患者病情及手术效果术后检测患者脉搏、呼吸、血压，１次／３０ｍｉｎ，共６次。注意观察切口敷料，了解有无出血；询问患者双下肢感觉、运动及腰腿痛改善情况，了解术后效果。

4.2体位护理患者回病房后去枕平卧６ｈ，可减轻纤维环周围软组织的出血、水肿，防止纤维环进一步损伤。仰卧时可在膝下垫一三角软枕，使全身放松，腰部自然落在床上，保持脊柱自然曲度，降低椎间盘内压力。指导患者轴线翻身，翻身时腰围保护，保持腰背部直位。

4.3并发症的观察和护理（１）椎间隙感染。椎间隙感染为较严重的并发症，主要临床表现为突发腰部剧痛，多发生在手术后１～１０ｄ，原有症状缓解后，突然出现痉挛性疼痛，翻身、咳嗽、排便可诱发并加重疼痛［2］。严格无菌操作，术后严密观察手术切口、创面敷料等。（２）硬膜囊撕裂脑脊液漏。硬脊膜外粘连为主要因素，手术中操作粗暴也是其原因之一［3］。术后应及时观察创面有无清稀的液体渗出，注意询问患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。如有脑脊液漏应取头低脚高位，用大纱垫覆盖后加压，严格无菌操作，保持创面敷料干净。

4.4饮食护理加强患者术后饮食指导，如多食高蛋白、高热量、粗纤维、富含维生素、易消化食物，以促进切口的愈合和骨质融合，防止便秘。

4.5康复护理

功能锻炼腰椎间盘突出症术后远期效果的好坏，不仅与手术损伤的大小、术后腰椎是否稳定等有关，而且与患者是否重视术后康复锻炼有很大的关系。术后早期直腿抬高锻炼，是防止神经根粘连的有效措施。术后第１天，可指导患者进行床上直腿抬高锻炼。在术后一定的时间内应限制患者活动，避免腰部急剧的前曲、后伸及旋转，避免搬扛重物及剧烈运动。（１）术后６ｈ指导患者进行下肢肌肉等长舒缩训练，方法：取仰卧位做双下肢股前、股内侧、胫前肌群等长舒缩训练。每次肌肉舒张持续３～５ｓ，各肌群分别舒缩１００次为１组，每组间隔３０～６０ｍｉｎ。胫前肌、伸拇肌锻炼，方法：患者取仰卧位，做足拇趾、踝关节背伸运动。双下肢踩自行车式的蹬腿训练和伸、屈髋关节、膝关节、足背伸、足跖屈训练。（２）术后第２天行下肢肌肉的康复训练，方法：嘱患者俯卧位，双臂伸直放在身体两侧，双下肢并拢，将手术侧肢体做后伸抬高训练，每天２～３次，每次抬３０～５０°。或站在床尾，双手扶稳，将术侧肢体轻轻向后抬起，背部随着轻轻前倾，每天２～３次，以患者未感觉疼痛为止。目的在于预防手术部位神经根管纤维粘连形成，同时牵拉、伸缩神经根，促其适应术后椎间孔的新环境。（３）术后第２天增加腰背肌功能训练，方法：①五点支撑法：患者取仰卧，头、双肘和双足根为支点，腰背部挺伸，使背部腾空。②四点支撑法：取舒适坐姿，两腿向前伸直，脚跟、脚趾并拢，双手自然下垂放于身体两侧，双手在体后撑床，手指向前，上身向后倾，弯曲双膝，把双脚平放在床上。臀部慢慢离开床面，使身体从侧面看呈方桌状，伸直手臂和膝部，尽量使背部腾空。③三点支撑法：让患者仰卧，上肢放于胸前，用头和双足为支点，腰背部挺伸，使背部腾空。④飞燕式：患者取俯卧位，两上肢置躯干两侧，开始时两上肢后伸，头颈后伸，胸部离开床面，学会上述动作后指导双腿伸直、并拢、向后方抬起；最后将上肢、头颈和下肢动作协调起来，仅腹部着地。按患者个体情况采取循序渐进的原则，以患者不感觉局部明显疼痛和疲劳为准。行腰背肌功能训练，促进腰部生理曲度的恢复，增加脊柱稳定性，使椎间盘的压力重新再分布，有利于椎间和椎管内环境恢复。采用疼痛视觉模拟评分法对治疗前后下肢疼痛ＶＡＳ〔３〕情况进行评分；采用改良Ｍａｃｎａｂ疗效评定标准〔４〕对患者治疗效果进行评定，优：腰腿痛消失，无活动功能障碍、恢复正常工作与活动；良：偶有疼痛，能从事轻工作；可：症状有所改善，仍有疼腰椎间盘突出症的发病因素除椎间盘本身发生变性外，也与腰部长期过度负重，腰脊肌平衡障碍等有关。椎间盘的纤维环和髓核组织突出后，机械压迫和化学刺激神经根引起腰腿痛，几乎所有患者在患病期间都有不同程度和形式的躲避性姿势反射，并伴有患侧肢体负重减少，从而进一步加重腰背肌和患肢肌肉的萎缩。因此有计划地康复训练对获得长期满意疗效有重要意义。椎间孔镜手术在局麻下进行，手术创伤小，对椎旁肌肉及软组织没有损伤，便于术后早期进行功能训练。同时，椎间孔镜手术在去除压迫神经的突出椎间盘组织的过程中，需用大量的灌洗液，从而去除神经根周围的致痛化学物质，术后疼痛感即刻得到有效的缓解，也是术后早期开始训练的必要条件。术后早期进行康复训练，可以改善肢体血液循环，防止或减少手术区神经根水肿和粘连形成；也能加速萎缩肌肉的康复，增强肌力，恢复肢体的功能。腰背肌康复训练，以加强腰背肌的力量，恢复肌肉的韧性，保持腰椎生理前凸，纠正小关节紊乱，避免遗留腰痛。本研究认为，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、出血少、组织修复快的优点，脊柱稳定性得到充分保护，同时对患者进行早期康复训练，可有效防止或减少术后并发症，提高手术成功

5结论：

椎间孔镜下射频消融治疗腰椎间盘突出疼痛不仅创伤小、安全性高,值得临床推广。

参考文献：

[1]PengB,WuW,LiZ,etal.Chemicalradiculitis[J].Pain,2007,127(122):11216；

[2]徐冬，时蕾，杨晓红．颈椎间盘突出患者射频热凝治疗的护理［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１０，２７（５Ａ）：７０２－７０３；

[3]赵杉,石生,张海龙.椎间孔镜术后感觉异常的危险因素及处理［Ｊ］实用骨科杂志，2014，20（11）1051-1052。