经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术与宫腔镜下清宫术治疗II型剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的比较性研究

经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术与宫腔镜下清宫术治疗II型剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的比较性研究

宋波1陈向东2

1.湖南省浏阳市人民医院妇一科湖南长沙410300；2广东省佛山市妇幼保健院广东佛山528000

【摘要】目的探讨经阴道子宫瘢痕妊娠物切除术和宫腔镜下清宫术对治疗II型剖宫产瘢痕妊娠的临床价值方法2013年1月～2015年1月，在我院确诊的36例II型剖宫产子宫瘢痕部位妊娠中，20例行宫腔镜下清宫术，16例行经阴道子宫下段切开取胚并修补子宫缺陷手术比较2种术式的术中出血量，手术失败率，术后血hCG降至正常的时间，总住院时间，术后阴道流血时间，术后月经恢复情况。结果2种术式，术后血hCG下降至正常的时间差异无显著性（P＞0．05），术中出血差异无显著性（P＞0．05），手术中转开腹率差异无显著性（P=0．0527），术后阴道流血时间，术后月经恢复情况均差异无显著性（P＞0．05），经阴道子宫下段切开取胚术总住院时间更短［（8．1±3．4）dvs．（16．0±8．8）d，t=2.37，P<0.05］，结论：经阴道子宫下段切开取胚并修补子宫缺陷手术及宫腔镜下清宫术是治疗剖宫产子宫瘢痕部位妊娠的一种安全有效微创经济的手术方式。经阴道子宫下段切开取胚住院时间更短，治疗更快捷。

【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；阴道子宫瘢痕妊娠物切除术；子宫动脉栓塞术

剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是指孕卵着床于前次剖宫产瘢痕处，是剖宫产的严重的远期并发症之一随着剖宫产率的上升，CSP的发生率不断升高，CSP分为I型及II型，I型子宫瘢痕部位妊娠为胚胎表浅种植在子宫瘢痕部位，孕囊向宫腔方向生长，II型子宫瘢痕部位妊娠为孕卵绒毛深部植入子宫瘢痕部位，向子宫肌层发展，向膀胱方向生长，B超或MRI显示孕囊包块突向膀胱，子宫肌层菲薄或不连续，若治疗不当，常导致难以控制的大出血，甚至需要切除子宫2013年1月～2015年1月，我院确诊36例II型子宫瘢痕部位妊娠，其中20例行宫腔镜清宫术，8例行经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术现将此两种手术方式进行比较性分析，对比两种治疗方式对II型剖宫产瘢痕妊娠的疗效。

1临床资料与方法

1．1一般资料

我院经阴道彩超及MＲI检查确诊II型CSP38例年龄21～40岁，平均30．3岁剖宫史1次11例，2次7例距前次剖宫产时间9个月～12年。停经36～69d，其中36-40d2例，40～49d6例，50～59d6例，60～69d4例，停经伴阴道流血15例，伴下腹痛阴道流血2例，无其他症状3例治疗前血hCG值1630～74336IU/L术前行超声检查，表现为子宫峡部妊娠囊或混合包块，并常伴有子宫下段菲薄下段肌层内丰富的血流信号，切口妊娠部位肌层菲薄或不连续，肌层最薄处厚度<3.0CM，2种手术方式均可选择，不受停经时间症状限制，患者在充分知情的情况下根据自身情况自主选择手术方式2组一般资料见表1，有可比性

1．2方法

1．2．1手术方法

两种患者手术前均行子宫动脉介入栓塞术。子宫动脉介入栓塞术：右侧股动脉穿刺，双侧子宫动脉置管并行数字减影血管造影（DSA），双侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤（MTX）50mg/次，再用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，DSA确认子宫动脉已闭塞。介入治疗后48-72小时左右行手术。（1）宫腔镜下清宫术手术组：麻醉：静脉全麻。手术步骤：宫腔镜检查妊娠物着床部位位于剖宫产子宫切口处，予以常规吸引器清宫，如果妊娠物粘连紧密予钳夹或宫腔镜电切切除妊娠物。（2）经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术组。麻醉方法：腰麻。手术步骤：于子宫肌壁注入垂体后叶素6单位，膀胱宫颈间隙内注入生理盐水，分离该间隙，阴道拉钩充分暴露宫颈及阴道前穹隆，向外下方牵拉宫颈，切开阴道前壁，暴露子宫下段（是否切开膀胱宫颈反折腹膜，要视上次剖宫产切口位置而定，如果上次剖宫产切口位置较低，则上推膀胱即可暴露子宫下段瘢痕，如果上次剖宫产切口位置较高，则需要切开膀胱宫颈反折腹膜才能充分暴露子宫下段瘢痕），在子宫狭部可见或触及一明显紫蓝色突起或凹陷，此处即为瘢痕妊娠部位，切开病灶处，清除疤痕处妊娠物及陈旧血块，，负压吸引管插入切口吸出孕卵并吸刮整个宫腔，刮匙搔刮宫腔，感宫腔粗糙，检查宫腔及切口处无妊娠物残留，修剪切口部位瘢痕组织，可吸收线连续缝合子宫下段切口，缝合后，原来的子宫缺陷消失，确认无活动性出血，再缝合阴道切口，术毕留置尿管1天。两组术后标本宫内容物均送病理检查，并于清宫术后第1、3、5天连续监测血hCG，如血hCG下降幅度超过上一次监测值的15%，则认为下降满意，可出院，出院后改为每周复查一次血hCG，直至正常。

1．2．2观察指标术中出血量均为估计值。出院标准为：术后隔日监测血hCG，连续3次下降超过15%，即可出院，且经阴道手术组妇科检查确认阴道手术切口愈合良好可出院。出院后每周监测1次血hCG直至正常。

1．2．3统计学方法采用SPSS11．5软件计量资料用x±s表示，两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验（四格表的确切概率法）。P＜0．05为差异有显著性

2结果

宫腔镜清宫术组：20例中15例成功完成手术，5例清宫过程中发生子宫穿孔或大出血，急诊行开腹子宫修补术。20例术后血hCG下降至正常时间20～35d，平均21．6d。其中1例术后15天阴道出血量多，血hCG下降不满意，给予甲氨蝶呤50mg肌注+米非司酮300mg顿服，分别于术后36天降至正常。16例行经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术：均成功完成手术，无中转开腹者，术中未出现并发症其中1例术后血hCG下降不满意，于术后第10天开始给予甲氨蝶呤50mg肌注+米非司酮300mg顿服，于术后26天降至正常。16例术后血hCG下降至正常时间20～30d，平均23．2d。两组术后病理均提示见绒毛组织。两种术式对比，术后血hCG下降至正常的时间差异无显著性（P＞0．05），术中出血差异无显著性（P＞0．05），手术中转开腹率差异无显著性（P=0．0527），术后血hCG降至正常的时间，术后阴道流血时间，术后月经恢复情况均差异无显著性（P＞0．05），经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术总住院时间更短［（8±3．4）dvs．（16．0±8．8）d，t=2.37，P<0.05］，见表2

3讨论