闭角型青光眼术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合IOL植入的临床观察

闭角型青光眼术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合IOL植入的临床观察

邓芳祝

邓芳祝

（郴州市第四人民医院眼科湖南郴州424100）

【摘要】目的：探讨闭角型青光眼复合式小梁切除术后并发性白内障微切口超声乳化摘除联合人工晶状体植入术的临床疗效。方法：对39例（42眼）闭角型青光眼复合式小梁切除术后并发性白内障采取透明角膜1.8mm切口施行超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，观察视力，眼压，角膜反应，角膜内皮细胞计数，晶状体囊膜改变，随访观察6m～12m。结果：术后42眼视力较术前均提高；11眼眼压短暂性升高；39眼前房比术前明显加深，2眼前房稍加深，但仍为浅Ⅱb，1眼前房为浅Ⅲ，需长期使用睫状肌麻痹剂；21眼出现不同程度角膜水肿，经局部皮质类固醇激素眼液滴眼消退，42眼术后3m角膜内皮细胞计数较术前平均减少15.13%，其中1眼术后8m出现角膜内皮细胞功能失代偿行穿透性角膜移植术；42眼前囊口直径较术中不同程度缩小，2眼于术后1m出现明显囊袋皱缩综合征，行YAG激光前囊放射状切开术。结论：微切口超声乳化摘除闭角型青光眼小梁切除术后并发性白内障，可减少角膜内皮细胞丢失率，保护滤过泡,大部分患者前房可恢复正常，少数睫状体极度前旋前移患者仍需使用睫状体麻痹剂才能维持前房的稳定，而角膜内皮细胞计数及形态异常的患者，即使采用微切口超声乳化摘除白内障且术中注意对其保护，但仍可能需行角膜移植术。

【关键词】折叠人工晶状体；微切口超声乳化；闭角型青光眼；小梁切除术

【中图分类号】R775【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0156-02

Clinicalobservationofcoaxialmicro-incisionpharoemulsificationwithafoldableintraocularlensimplantationforangle-closureglaucomapatientswithcataractaftertrabeculectomy

DengFang-Zhu

Departmentofophthalmology,People’sfourthhospitalofChenzhouinHuNanProvince,ChenZhou,424100,China

【Abstract】Objective：Toinvestigatetheclinicaloutcomesofcoaxialmicro-incisionpharoemulsificationwithafoldableintraocularlensimplantationforangle-closureglaucomapatientswithcataractaftertrabeculectomy.Methods：Forty-twoeyesofthirty-nineangle-closureglaucomapatientswithcataractaftertrabeculectomyreceivedcoaxial1.8mmmicroincisioncataractsurgerywithfoldableintraocularlensimplantation(MI60，Bausch&Lomb).Thefollowingparameterswereevaluatedpreoperativelyandoneday,oneweekandthreemonthsaftersurgery:distancebestcorrectedvisualacuity(BCVA),intraocularpressure,cornealendothelialcellcounts,Andtheresponseofthecornea,anteriorchamberdepth(ACD)andchangeofthelenscapsulemembranewereobservedfor6mto12m.Results：TheBCVAofallpatientsimproved.Eleveneyeshadtransientelevatedintraocularpressure;Thirty-nineeyeshadobviouslydeeperACD,twoeyeshadonlyalittledeeperACD,andoneeyehadthesameneedinglong-termuseofcycloplegiaagent.Differentdegreeofcornealedemaappearedintwenty-oneeyesanddisappearedafterusingoftopicalcorticosteroidseyedrop.At3mpostoperatively,theendothelialcellscountsreducedby15.13%.Andoneeyeunderwentpenetratingkeratoplastybecauseofdecompensatedendothelialcellsfunction.Allanteriorcapsulemouthdiameternarrowedindifferentdegree,twoeyesreceivedradialYAGlaserincisionat1mbecauseofcapsuleshrinkingsyndrome.Conclusion：Coaxialmicro-incisionphacoemulsificationwithafoldableintraocularlensimplantationforangle-closureglaucomapatientswithcataractaftertrabeculectomycouldreducethecornealendothelialcellsloss,protectthefilteringbleb,maintainthestabilityofACDexcepteyewithextremespinofthecilliarybody.Theeyeswithlowcountsandabnormalformofcornealendothelialcellsmaystillneedcornealtransplantationevenunderwentmicro-incisionphacoemulsification.

【Keywords】lensimplantation，micro-incisionphacoemulsification，angle-closureglaucoma，trabeculectomy.

闭角型青光眼患者施行复合式小梁切除术后，白内障进程加快，需手术治疗[1]。而这类患者小梁切除术后多合并需要处理的浅前房[2-3]]、角膜内皮功能受到损害、虹膜基质萎缩缺乏弹性至瞳孔不能散大或固定，晶状体核硬度大，同时在白内障摘除过程中又要保护滤过泡等特点，使超声乳化手术摘除难度加大[1，4,5]。我院自2011年4月至2013年10月对39例（42眼）接受过小梁切除术的闭角型青光眼患者施行微切口白内障超声乳化摘除联合折叠式人工晶状体植入术，随访观察6m～12m，现将结果报告如下:

1资料和方法

1.1一般资料合并白内障小梁切除术后闭角型青光眼患者39例（42眼）。男11例（13眼），女28例（29眼）。年龄51～78岁，平均（66.23±6.07）岁。距上次青光眼手术时间为1a～18a。其中急性闭角型青光眼患者22例24眼，慢性闭角型青光眼患者17例18眼。术前矫正视力在光感和0.2之间。术前眼压10～25mmHg，平均（18.77±4.15）mmHg。术前角膜内皮细胞计数1189～2376个/mm2，平均（2005.90±257.52）个/mm2。术前前房深度0.38～2.29mm，平均（1.61±0.42）mm，浅。其中1例女性患者合并虹膜劈裂综合征，角膜内皮细胞计数为1189个/mm2合并Ⅱ型糖尿病。角膜内皮细胞计数≤1500个/mm2或≥1500个/mm2但≤2000个/mm2且晶状体核为Ⅲ级及Ⅳ级的患者术中使用DuoVisc以保护角膜内皮，共15眼。

1.2方法采用Bausch&LombStellaris超声乳化仪、Zeiss悬挂式手术显微镜。术前常规散瞳，在球周麻醉或表面麻醉下作颞侧透明角膜切口，避开滤过泡部位，前房内注入粘弹剂（爱维或DuoVisc），分离虹膜后粘连，行连续环行撕囊，撕囊口直径在5.0～5.5mm，水分离和水分层，采用拦截劈核超声乳化摘除白内障，植入可折叠人工晶状体，清除粘弹剂，依前房形成容易程度注入灌注液或消毒空气形成前房，切口自然闭合。如瞳孔很小（≤3mm）时，分离虹膜后粘连，用虹膜拉钩拉开瞳孔，再行连续环形撕囊，尽量在虹膜平面或稍后行超声乳化。

2结果

2.1视力术后1w矫正视力≥0.5者22眼，0.1～0.4者15眼，指数～0.08者4眼，手动1眼。术后视力＜0.1者，经眼底检查发现青光眼性视神经损害严重。

2.2眼压及滤过泡术后1d，11眼出现一过性眼压升高，经局部滴降眼压药物及前房穿刺放液一次后，术后3d眼压恢复术前水平。术后随访6m～12m，平均眼压（17.15±3.15）mmHg。

2.3前房深度术后1d，前房均明显加深，周边前房＞1CT,术后3d，3眼前房稍变浅，周边前房在1/2CT到1CT之间，短效散瞳无明显改变，术后7d，这3眼前房进一步变浅，2眼为浅Ⅱb,1眼前房为浅Ⅲ，加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂，前房稍加深，术后1m复查超声生物显微镜，发现睫状突前旋前移的程度恢复到术前程度。

2.4角膜内皮细胞计数术后3m复查角膜内皮，细胞计数895～2189个/mm2，平均（1702.31±225.29）个/mm2。较术前平均减少15.13%。

2.５术中术后并发症术中无1眼发生后囊膜破裂，术中虹膜被超声乳化头损伤1眼，术后角膜水肿21眼，轻度水肿11眼，中度水肿6眼，中度水肿4眼。角膜内皮细胞计数少于1300个/mm2的2眼术后1d仅有角膜后弹力层皱褶,8m后角膜内皮计数为1189个/mm2的患眼出现角膜内皮失代偿而行穿透性角膜移植术。术后１ｍ所有患者前囊口直径均有不同程度缩小，２眼前囊口为2～３mm直径，患者出现明显视曚症状，而行前囊口放射状切开术。

3讨论

闭角型青光眼患者具有前房浅，眼轴短，晶体厚的特点，行复合式小梁切除术后，随着白内障的加速发展，进一步前房变浅，晶状体厚度增加，核硬度加大，同时虹膜因高眼压及急性发作时的炎症反应而弹性变差，瞳孔后粘连不能散大等因素均使该类患者白内障手术复杂。采用传统的囊外摘除术娩核时易出现虹膜脱出、出血、后囊破裂及玻璃体脱出，术后炎症反应重、瞳孔变形，植入人工晶状体后易夹持等并发症。而白内障超声乳化吸出术特别是微切口手术由于手术切口小，术中前房密闭性好，眼压稳定，术中虹膜脱出的可能性减少，对虹膜、睫状体刺激小，术后反应轻，瞳孔变形移位的发生降低，能最大程度改善术后视功能，从而使这一术式日益成为抗青光眼术后白内障的首选术式。同时微切口超声乳化摘除术时切口做在透明角膜上，不会影响原滤过通道可保持滤过泡的滤过功能，而且更利于手术操作，也避免了结膜出血及可能出现的巩膜瓣撕脱等并发症，提高了手术的安全性。合并虹膜劈裂综合征患者超声乳化时因劈裂虹膜碎片活动度大致超乳头损伤虹膜。本组病例42眼均成功的实施微切口超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，术后仅11眼出现短暂的眼压升高，可能是由于术后炎症反应或少量DuoVisc粘弹剂残留所致,经前房穿刺放液联合局部降眼压药物治疗3天后眼压均降至术前水平。42例患眼经微切口超声乳化摘除白内障术后滤过泡均维持很好的滤过功能，王勇等观察亦显示相同的结果[6]与有虹膜后粘连患者，术中采用粘弹剂分离虹膜并撕去瞳孔缘极化膜后，前方内0.1ml肾上腺素注入散瞳，41眼瞳孔均能散至5mm，1眼瞳孔仅3mm辅助4个虹膜拉钩机械性牵拉瞳孔均顺利完成手术。这样处理避免术中剪开虹膜瞳孔缘扩大瞳孔，造成虹膜出血、术后瞳孔永久性散大，畏光、像差大视力矫正不佳等状况出现。

闭角型青光眼术后易合并浅前房，有时甚至前房消失，需要前房恢复[2,3]，因晶状体较厚，前房并不能恢复到正常深度，行白内障摘除后，用薄的人工晶状体代替，前房绝大部分能恢复到正常深度[7]，睫状体突前旋前移，晶状体平面即晶状体囊袋位置相应前移[8]，人工晶状体位于囊袋内随之前移，若睫状体突前旋前移重度，则虹膜人工晶状体平面相应前移，前房无法恢复，本研究中白内障术后术后3d，发现3眼前房稍变浅，周边前房在1/2CT到1CT之间，短效散瞳无明显改变，术后7d，这3眼前房进一步变浅，2眼为浅Ⅱb,1眼前房为浅Ⅲ，加用长短效睫状肌麻痹散瞳剂，前房稍加深，术后1m复查超声生物显微镜，发现睫状突仍极度前旋前移，与术前无明显改变。生理性房水循环通路后房压力高于前房，睫状体前旋前移晶状体悬韧带松弛，同时白内障手术切口尚未愈合，均可引起白内障术后虹膜人工晶状体隔向前脱位[9]，前房变浅，因此术前即发现睫状体位置靠前，悬韧带张力不好的患者有必要缝合手术切口尽量减小后前房压力差。

闭角型青光眼术后患者角膜内皮细胞功能已受损，白内障超声乳化过程中，会进一步损伤角膜内皮细胞，Wilczynski等[10]报道采用微切口手术能减少角膜内皮细胞的丢失，提高手术的安全性，本研究中孙洪周[11]采用同轴微小切口超声乳化吸出术治疗闭角型青光眼滤过术后白内障显示。同轴微切口且超声乳化平面尽量控制虹膜稍后区域，但术后仍易出现角膜水肿，特别是长期浅前房无前房的患者或术前角膜内皮细胞计数少的患者，术中需使用软壳技术[12]特别保护角膜内皮。本组病例中15眼术中使用弥散型粘弹剂形成软壳尽量减少超声能量及眼内操作对内皮的影响，术后2w角膜均恢复透明，其中2例患者角膜内皮细胞计数术前少于1300个/mm2，晶状体核为Ⅱ级，术中未使用超声乳化能量，术后1d仅有角膜内皮层轻度皱褶,术后1w角膜透明，视力恢复至最佳状态，但8m后角膜内皮计数为1189个/mm2的患眼出现角膜内皮失代偿而行穿透性角膜移植术，提示即使未用超声能量，术中水的流动，术后炎症反应，术后角膜内皮细胞的自然老化[13]，糖尿病病程、血糖的控制[14]等均进一步损伤内皮细胞功能，从而不能维持角膜透明。因此，术中保护角膜内皮是抗青光眼术后白内障患者手术成功的关键，术中尽可能的减少使用超声乳化能量及时间，减少灌注液的使用量，做到有效地灌注和抽吸等尽可能减少整个手术对角膜内皮的损伤。

闭角型青光眼行小梁切除术后易合并浅前房和白内障，该类患者行超声乳化摘除白内障后，大部分患者前房可恢复正常，少数睫状体极度前旋前移患者仍需使用睫状体麻痹剂才能维持前房的稳定。青光眼术后浅前房患者多角膜内皮细胞计数及形态异常，行超声乳化术时需注意对其保护，但仍可能需行角膜移植术。

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