冠状静脉逆行灌注对重症瓣膜病手术的心肌保护的作用

冠状静脉逆行灌注对重症瓣膜病手术的心肌保护的作用

王妍1骆璇2姚昊3刘畅3王东进3马正良1

王妍1骆璇2姚昊3刘畅3王东进3马正良1（通讯作者）

（1江苏省麻醉学重点实验室江苏徐州221002；2南京市鼓楼医院麻醉科江苏南京210008）

（3南京市鼓楼医院心胸外科江苏南京210008）

【中图分类号】R542.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）9-0005-02

【摘要】目的探讨冠状静脉窦逆行灌注方法对重症瓣膜病心脏直视手术的心肌保护作用。方法将56例重症心脏瓣膜病患者随机分为冠状静脉逆行灌注实验组（n=28）和单纯顺行灌注对照组（n=28）。实验组在阻断升主动脉后首次做升主动脉根部顺行或切开直视灌注冷心脏停搏液，首次剂量为15-20ml/kg；以后每间隔30分钟，于冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液，每次剂量为10ml/kg。对照组只采用升主动脉根部顺行或切开直视灌注冷心脏停搏液，每30min重复灌注一次。结果实验组术中心脏自动复跳率为57%，对照组自动复跳率为36%，两组具有显著性差异（P<0.05）；实验组术后低心排、心律失常发生率均显著低于对照组（P<0.05）；术后实验组呼吸机辅助时间、正性肌力药用量以及使用时间均明显低于对照组（P<0.01）。结论经冠状静脉窦逆行灌注的心肌保护方法适合于重症心脏瓣膜病直视下瓣膜手术患者，能显著提高体外循环质量，增强心肌保护效果。

【关键词】冠状静脉窦逆行灌注瓣膜置换术心肌保护

在临床上，重症心脏瓣膜病心内直视手术的风险相对较大。如何增强心肌保护效果，使体外循环（extracorporealcirculation，ECC）过程更平稳，同时使患者术后更安全，一直是临床热点问题之一。我科自2008年1月至2010年12月，对重症心脏瓣膜病心内直视手术使用冠状静脉窦逆行灌注的方法进行心肌保护，现将临床应用的经验进行探讨。

1资料与方法

1.1临床资料56例重症心脏瓣膜病患者中，男性32例，女性24例，年龄36～54岁，体重56～87kg，体表面积1.35～2.01m2。合并房颤32例，高血压史15例，高脂血症12例，高血糖8例，均不伴有胸闷、胸痛病史；左室射血分数（EF）0.41～0.55，平均0.46±0.05；心功能（NYHA）Ⅲ级43例，Ⅳ级13例，心胸比≥0.65的43例。行二尖瓣置换（MVR）13例；主动脉瓣置换（AVR）22例；二尖瓣合并主动脉瓣置换（DVR）21例。将56例患者随机分为冠状静脉逆行灌注实验组（n=28）和单纯顺行灌注对照组（n=28）。两组的术前一般资料见表1。两组间年龄、性别、体重、术前心功能等各项差异均无统计学意义。

1.2ECC方法采用咪唑安定、芬太尼、哌库溴铵、七氟醚行静吸复合全身麻醉。使用TerumoSystem1体外循环机、进口膜肺、Medtronic静脉血氧饱和度监测仪。采用中低温体外循环，转中维持鼻咽温28-32℃，平均动脉压40-80mmHg。维持静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。冷血停跳液温度为0～4℃，其中钾离子浓度为20mmol/L。实验组在阻断升主动脉后首次做升主动脉根部或切开顺行直视灌注冷心脏停搏液，首次剂量为15-20ml/kg；以后每间隔30分钟，于冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液，每次剂量为10ml/kg。逆行灌注过程中，保持灌注压力不超过50mmHg。对照组只采用升主动脉根部或切开直视顺行灌注冷心脏停搏液，每30min重复灌注一次。

常规在复温时采用超滤方法。采用德国Fresenius公司ultrafluxAV600S超滤器。常规在开放主动脉前予利多卡因50mg。

1.3观察指标观察开放升主动脉后自动复跳情况；观察术后早期低心排发生情况、心律失常（包括室上性心动过速、室性早搏、结性房性早搏3种）发生情况；监测呼吸机辅助呼吸时间、血管活性药物用量及使用时间，术前及术后1周心脏超声心动图测左心室射血分数（LVEF），见表2。

表2两组手术相关资料比较（x-±s，n=28）

注1：*表示实验组与对照组比较P<0.05。

注2：表中的心律失常包括室上性心动过速、室性早搏、结性房性早搏3种。

1.4统计学处理所有数据采用SigmaPlot统计软件进行处理，计量资料以x-±s表示，组间比较用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组手术均成功，无一例患者死亡。两组患者术后均未出现心、肺、脑、肾等重要脏器并发症。

两组术中ECC时间、最低鼻咽温（Lowesttemperatureofnasopharynx,LTN）、主动脉阻断时间、气管插管时间、ICU停留时间等临床指标差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周心脏超声心动图检查提示两组LVEF均较术前明显提高，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组中实验组心脏自动复跳16例，自动复跳率为57%，对照组心脏自动复跳10例，自动复跳率为36%，两组具有显著性差异（P<0.05）；实验组术后低心排、心律失常发生率均显著低于对照组（P<0.05）；术后实验组呼吸机辅助时间、正性肌力药用量以及使用时间均明显低于对照组（P<0.01）。

3讨论

1956年，Lillehei等[1]首次将经冠状静脉窦逆行灌注进行心肌保护的方法应用于临床。理论上，冠状静脉窦逆行灌注进行心肌保护的方法对冠状动脉狭窄远端的心肌可以产生良好的心肌保护作用，对于此类病人的心肌保护作用优于顺行灌注。因此，很多学者认为逆行灌注的心肌保护方法应该用于有广泛性冠状动脉粥样硬化或冠状动脉管腔严重闭塞和狭窄的患者。但是对于其他情况下逆行灌注相对于顺行灌注是否有明显优势，尚存在争议。

本研究结果表明，对于重症心脏瓣膜病患者，逆行灌注可以使心脏自动复跳率明显增加，术后低心排、心律失常发生率明显降低，术后呼吸机辅助时间、正性肌力药用量以及使用时间均明显降低。因此，在重症心脏瓣膜病心内直视手术过程中可以常规应用逆行灌注的心肌保护方法，不局限于伴有冠状动脉狭窄性疾病的患者。

有报道指出，冠状静脉窦逆行灌注对右心室功能保护不足，但也有作者认为逆行灌注并不影响右心功能的保护[2]。在我们的研究结果中，实验组均未发生明显的右心功能不全。因为是采用静脉系统灌注，所以我们在操作时，灌注压控制在不超过50mmHg，以免发生静脉壁损伤，继发引起心肌水肿甚至出血。我们在操作过程中注意右心室的局部降温，以加强右心室系统的保护，这些都有助于整体心肌保护效果的改善。

有研究表明[3]，经冠状静脉窦持续逆灌的心肌保护方法对心肌细胞凋亡的影响较小，能明显提高心脏直视手术的安全性。另外，在行主动脉瓣置换手术时，经冠状静脉窦逆行灌注，可避免因冠状动脉的插管妨碍手术操作，从而减少阻断时间，利于术后康复[4]。

综上所述，经冠状静脉窦持续逆行灌注冷血停搏液，是一种安全而有效的心肌保护方法，可以显著提高各类重症心脏直视手术病人的心肌保护效果，提高手术的成功率。该技术不仅适用于伴有冠状动脉狭窄或栓塞的患者，更可应用于重症心脏瓣膜病行心内直视瓣膜手术的患者[5]。

参考文献

[1]LilleheiCW,DewallRA,GottVL,etal.Thedirectvisioncorrectionofcalcificaorticstenosisbymeansofapumpoxygenatorandretrogradecoronarysinusperfusion[J].DisChest,1956,30(2):123-132.

[2]赖应龙,魏蜀亮,邓志刚,等.经冠状静脉窦持续低流量逆行灌注在双瓣膜置换术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(3):232-235.

[3]李世康,何巍,李逢昌,等.逆行灌注心脏不停跳双瓣膜置换术围术期心肌细胞凋亡及Bcl-2,Bax的表达[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(5):360-361.

[4]TrunkP,GersakB.ComparisonofserumtroponinIandplasmalactateconcentrationsinarrestedversusbeating-heartaorticvalvereplacement[J].JHeartValveDis,2010,19(6):716-722.

[5]PungYF,ChilianWM.Corruptionofcoronarycollateralgrowthinmetabolicsyndrome.Roleofoxidativestress[J].WorldJCardiol,2010,26(12):421-427.