泌尿外科放置双J导管的临床分析探讨

泌尿外科放置双J导管的临床分析探讨

陆剑君

陆剑君广西民族医院530022

摘要：目的：对泌尿外科中双J导管的放置进行分析探讨。方法：对于24例泌尿系的患者放置双J管的位置的相关临床资料进行探讨分析,结合相关文献进行双J导管放置位置分析和处理研究讨论。结果：有7例患者的双J导管上段不位于肾盂,8例患者的双J导管的下段没有在膀胱中,通过膀胱镜(3例)、输尿管镜(2例)取出双J导管或重新置管(4例);有4例双J导管的下段放置于尿道中,男性(3例)患者被发现后立即进行膀胱镜下的重新逆行放置导管成功,女性(3例)用血管钳管进行推回膀胱当中；双J导管输尿管中发生折曲3例,拔除(3例)或是重新置管(3例)；4例因结石梗阻，双J导管置于了输尿管的下段,进行输尿管镜的碎石并且置管成功。结论：双J导管放置位置要正确,否则要拔管或重新置管进行解决。正确的置管能够减少并发症发生,要合理处理发生并发症，降低其不良影响。

关键词：泌尿外科；放置双J导管；临床分析探讨

在1978年Finneyrrj第一次使用双J导管之后，双J导管成为输尿管手术、肾部手术中内部引流和内支架方面普遍应用，双J导管在泌尿外科中可解除尿路梗阻，起到手术不能达到的效果，临床医生可以使用腔内技术来控制双J导管，其在泌尿外科的手术当中起到了十分重要的作用,但是随双J导管的普及,出现并发症现象也逐渐增多,其中多数的并发症是因为双J导管没有放置造成的[1]。我院从2005年3月至2013年5月共收治了679例泌尿系的患者进行留置双J导管内引流,在置管后有放置的位置不当的24例,在经过正确的处理之后,效果较满意,现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组共24例,男16例,女8例,年龄在18～84岁,平均年龄(51.2±2.1）岁。左侧有置管11例,右侧置管13例。进行开放手术置管有8例,其中有肾手术4例,输尿管手术4例;腔镜置管16例,其中腹腔镜6例,肾镜5例,输尿管镜置管3例,膀胱镜置管2例。术前的常规查IVU或是KUB,术后要在拔管前进行常规复查KUB。

1.2置管方法

开放手术的术中置管:在进行肾手术时,要将导丝贯穿双J导管并且把它伸直,自肾盂向下插入到膀胱里,在有突破感之后再继续进行下插2～3cm,然后拔出导丝,在肾盂内只能保留肾端的卷曲部分。在输尿管手术的时侯,导丝自双J导管的中部侧孔插到远端,在置入膀胱后同样把另一端放置到肾盂内[2]。

内镜置管法:在膀胱镜下进行逆行置入已经带有导丝的双J导管,在远端用顶管将双J导管顶上,要轻柔插入肾盂,在镜下见到双J导管末端之后,退出导丝以及顶管,再检查末端的卷曲部位是否合适。在输尿管镜入镜到输尿管内进行逆行置入双J导管,也可以利用类似的膀胱镜下置管。可以在肾镜下自肾盂顺行置入双J导管。腹腔镜的置管类似于开放手术的置管法。

处理方法:局麻或是腰硬联合麻醉在下膀胱镜或是输尿管镜拔出,或是重新置管。

2结果

在术后或是拔管前进行复查KUB发现,有7例患者的双J导管上段不位于肾盂,8例患者的双J导管的下段没有在膀胱中,通过膀胱镜(3例)、输尿管镜(2例)取出双J导管或重新置管(4例);有4例双J导管的下段放置于尿道中,男性(3例)患者被发现后立即进行膀胱镜下的重新逆行放置导管成功,女性(3例)用血管钳管进行推回膀胱当中。双J导管输尿管中发生折曲3例,拔除(3例)或是重新置管(3例)。4例因结石梗阻，双J导管置于了输尿管的下段,进行输尿管镜的碎石并且置管成功。

3讨论

3.1双J导管放置位置不正确原因及处理方法双J管的放置位置不正确,不能起到治疗作用,甚至是并发症有加重的可能。因此双J导管进行正确放置能够减少并发症发生。

双J管放置不正确的原因。双J管上段不在肾盂,具体的原因有:(1)上尿路扩张明显或患肾在解除梗阻后处于多尿期,则双J管易于滑脱[3];(2)双J管的长度选择不当,导致术后因机体运动将已置入膀胱或肾盂内的一端双J管拖入输尿管内,导致尿液引流不充分或者是梗阻;(3)上段输尿管扭曲或梗阻未能完全解除,术中未将双J管放置肾盂[4]。双J管下段不在膀胱中,具体的原因有:(1)双J管的长度太短,导致术后因机体运动将已置入膀胱拖入输尿管内,或者是膀胱内卷曲太长,造成膀胱刺激症状加重;(2)输尿管下段梗阻,如PCNL手术后残余结石在输尿管下段形成石街产生梗阻,或是输尿管口狭窄或者纤维化[5]。其他的位置不当例如双J导管被置于输尿管之外,多见于输尿管的手术后的损伤,放管时有导丝穿出了输尿管;双J导管末段被放置在尿道中,在PCN术较多见,或女性患者因为女性尿道的特点容易因为导管的末端排出体外而造成术后的漏尿;双J导管折曲,多因为输尿管的扭曲严重或拔导丝的时侯用力不恰当所导致,或是操作过于粗暴造成的。

双J管放置不正确的预防以及处理措施。选择适当的双J管:选择进口或国产双J管,根据输尿管长度=0.125×身高+0.5cm或KUB平片上第2腰椎至耻骨联合上2cm的距离来选择适当长度的双J管,口径通常选用5-7F。双J管放置后位置得当:开放手术时,放管前夹闭尿管保持膀胱充盈,术中置管时经过输尿管口时,大多有轻度突破感,继续下插2～3cm,稳妥固定好双J管,拔出导丝[6]。输尿管镜和肾镜下置管应在直视的情况下检查双J导管的卷曲端位置良好情况。膀胱镜下置管最不确定,术后应及时复查KUB了解双J管的位置,有条件的可在术中透视放置。腹腔镜下置管难度较大,耗时长,需要熟练的技术[7]。双J导管放置的位置不正确,一般是采取拔管或重新置管解决。本组中的24例通过膀胱镜和输尿管镜取出的双J导管共8例,重新置管16例。如何进行拔管选择或重新置管,我们认为:(1)输尿管手术特别是结石较大有息肉包裹、输尿管损伤时,输尿管狭窄、输尿管整形手术,多数需重置双J管;(2)留有肾造瘘管,或是输尿管无严重损伤或狭窄等情况下可提前拔除双J管[8]。总而言之,上尿路手术进行放置双J导管的位置良好,既能够减轻并发症的产生,也能够减少患者的创伤与经济负担。

3.2双J导管并发症及处理

在置管之后可能会发生轻度并发症,例如膀胧刺激症状或是偶有异物感及血尿等，护理人员同样不可轻视。

并发症观察及处理：①血尿产生经常是因在置管期过量的活动而引起的，导致双J导管活脱或膀胱黏膜损伤、上下移动相关。在初期尿液为淡红色，在手术后的第三天症状便追按减轻，若是患者稍加活动，血尿情况便会加重。在出血期间患者应该减少运动，多饮水冲洗尿路，同时还需要注意休息，护理人员需要及时的观察患者尿液颜色及尿量，并根据患者的情况给予止血抗炎药物进行治疗。②尿路刺激征是置管之后最为常见的并发症，其是因双J导管移位或者防止不当而引起的，还有另一种原因是患者因为异物刺激而引起的，护理人员需要叮嘱患者，不要紧张，并同通过调整患者体位、解痉治疗、膀胱镜调整双J导管位置缓解患者临床不适症状。③梗阻与感染：手术之后大量碎石会随着尿液逐渐涌入输尿管，发生梗阻的几率较大，影响患者排石，所以限制活动，针对手术中出血较多的患者或者凝血较慢的患者，血管容易在双J导管内或者其周围出现梗阻，引起患者尿液引流不畅或者失去其引流的作用，临床主要表现为身躯疼痛、发热、寒战、血常规急性感染等症状。处理方法是医护人员需要叮嘱患者每天饮水量在2000ml以上，每天更换尿袋一次，保证导管通畅，并使用0.5%碘伏棉球进行会阴部护理，一天2次，每天各项操作执行无菌技术操作规程，并注意集尿袋的高度，立体不能超过阴部，卧位不能超过床的高度；术后需要进行止血抗炎、增加输液量，特别针对术前肾功能不良的患者，在手术后双J导管在肾脏内防止的时间较长，对肾脏有一定的刺激，尿中沉淀物容易阻塞双J导管，置管后应加强抗感染治疗，简化尿液，定期取出双J导管，可有效的预防梗阻及感染的发生。④尿液反流及腰痛和放置双J导管后输尿管尿液反流有一定的关系，其是因为输尿管口正常反流消失，引起膀胱的压力过大引起。护理人员需要加强患者的生活护理，降低引起腹压增高的因素，多引用新鲜的水果、蔬菜，利于大便通畅。知道患者站立排尿，定时排空患者膀胱，不要憋尿，防止尿液反流。护理人员还需要密切的观察引流量并记录，若是发现异常应马上通知治疗医生，并检查是否因双J导管引流液补偿而引起。在手术之后连续观察2周-3周留置导尿管情况，防止因为尿液反流引起输尿管、肾脏创口的有效愈合。⑤尿漏发生是因输尿管吻合口张力增加，缝合欠佳或者缝合创口愈合不良引起。若是返现吻合口流量增加，颜色为黄色或者浅黄，提示有尿漏发生。

相关文献报道称输尿管内支架的应用,由于双J管具有内引流及内支架的双重作用,有效解除上尿路梗阻、预防狭窄、保护患肾功能;同时避免肾造瘘及输尿管外支架的固定不良、容易扭转、移位及感染等缺点,减少术后伤口感染及漏尿的发生;缩短住院时间及减少住院费用,且患者可早期下床活动,便于术后护理。如今,双J管已被广泛用于上尿路手术、较大肾结石ESWL前、输尿管狭窄及受压、输尿管镜检查及治疗后。双J导管作为输尿管内支架引流，具有很多优点，同时会有少许并发症发生，但是经过有效地处理后均会得到有效的控制，减轻患者的经济负担和住院时间，而且手术具有创伤小恢复快的优点，提高手术成功率，是较为理想的内引流支管架，容易被患者及其家属接受。

双J导管再临床上主要被应用在尿液引流方面，可以有效的解除由于尿路梗阻等原因引起的尿路狭窄，还有效的对患者的肾脏的健康起到了很好的保护作用，保护患者肾功能不会由于尿路梗阻或狭窄等原因遭到破坏。还可以明显的减少由于手术引起的漏尿及并发症的发生。避免患者由于引流管的不当护理造成的缺陷与伤害，有效地减少了护理人员在护理工作方面的麻烦。提高了护理满意度。减少外援致病因素导致的感染的情况下降低了继发性感染的发生几率，减少患者的住院治疗的时间，减少患者住院的费用，减轻一些经济情况不好的家庭负担。手术采用的是微创切口治疗，术后患者痛苦小，恢复时间短。应用双J导管显著提高了手术的成功率，成功的成为了目前患者、医务人员心中理想的治疗方案。

参考资料：

[1]FinneyRP．Double-JandpersionStents[J]．UrolClinNorthAm，1982，9：89．

[2]孙波，曹立功，吴春风，双Ｊ导管在泌尿外科应用中并发症的探讨[J].中国实用医药，2009（04）：32-33.

[3]覃飞.双J管置管术后患者的电话回访调查[J].中国医药导报,2007,4(36):101-101.

[4]李建平,彭玲,莫妍妍等.泌尿外科手术留置双J导管的疗效观察与护理干预[J].中国当代医药,2012,19(11):106-107.

[5]王莲芬.泌尿外科患者留置双J导管并发症的观察及护理[J].大理学院学报：综合版,2011,10(8):76-77.

[6]高太林.双J导管在泌尿外科应用中并发症的探讨[J].中外健康文摘,2011,08(5)111-112.

[7]苏依莱.双J导管在泌尿系统手术中的应用与术后护理[J].广西医学,2009,25(10):2045-2046.

[8]丁国庆,芮雪芳,张大宏等.上尿路手术中腹腔镜直视下双J导管的放置方法[J].中华外科杂志,2007,45(4):287-288.