鼻饲插管的护理操作及风险应对

鼻饲插管的护理操作及风险应对

万亚朱亚丹

郑州人民医院河南郑州450003

鼻饲插管虽是一项基础的护理操作，但其中任何一个环节的失误均容易导致意外的发生。护理人员应加强护理安全意识，不断探讨各项操作中的安全隐患。本人从事神经内科临床护理操作多年，现结合文献报道，并采用总结回顾性方法，对鼻饲插管中的不安全因素及应对措施总结如下。

1资料与方法

选择2013年1月至2015年1月在本院神经内科住院病人中鼻饲发生问题的患者38例，将其在鼻饲过程中存在的问题进行回顾性分析。

2结果

呼吸心跳、骤停1例占2.6％，误入气道9例占23.7％，一次性插管失败19例占50％，误吸9例占23.7％。

3讨论

3.1呼吸、心跳骤停。从结果看，呼吸、心跳骤停发生的概率虽然最低，但是却最为严重。其原因为插胃管时，患者屏气或恶心致迷走神经兴奋性突然增高而至呼吸、心跳骤停。本组病例为一病危脑出血病人在插管过程中突然呼吸心跳骤停，经及时抢救呼吸心跳恢复，才幸免一场纠纷的发生。有文献也曾报道2例插胃管致呼吸骤停的病例。此惨痛教训提醒每位护理人员深思。特别是危重病人插胃管前，应有医生向患者家属详细介绍插管的目的、过程、可能出现的意外，并签署知情同意书。插胃管时必须有医生在场才开始操作，并备好急救药物及器械，同时严格掌握插胃管的时机切勿在病情不稳定时强行插胃管，如病情恶化与插胃管时间吻合，易引发家属对插胃管的质疑。曾有一例重症脑出血患者，插胃管后，患者由于病情继续恶化死亡，患者家属认为插胃管导致病情恶化，后经医生对原发病的详细解释，才未造成纠纷的发生。插胃管的刺激可导致颅内压增高，提醒医务人员，对急性期意识障碍的脑血管患者，宜禁食24～48小时，生命体征稳定后方可置入胃管。

3.2胃管误入气道通常情况下。胃管如误入气道，患者会表现为明显的呛咳、呼吸困难，将胃管末端于水中见气泡逸出。此时如及时将胃管拔除．一般不会加重病情，但必须警惕意外情况的发生。①胃管误入道无呛咳、呼吸困难。本组病例中1例患者胃管进入鼻腔、咽喉时就出现明显的刺激性呛咳，精神极度紧张，为减轻刺激，采用利多卡因行鼻腔、咽喉部局部麻醉，插管过程顺利未再呛咳，但将胃管末端置于水中时有大量气饱逸出，说明胃管已误人气道，此时若注入食物必将造成严重的后果。所以实施麻醉插管时，切勿用药过度，一定要警惕因正常的刺激反射受到抑制，有误入气道的可能。有报道，2例插胃管误入气道，均无明显的呛咳、呼吸困难表现，1例将胃管置于水中有气泡溢出，1例则无气泡溢出，此病例不能解释。对年老、昏迷、反应迟钝的患者，更应警惕误入气管的可能。困此，插管时应严格按照教科书的3种判断方法，如果仍不能确定，行x线透视是确定胃管位置的最佳方法。②本组有l例气管切开脑出血病例，插管后第22天，在气管切开外口处有黄绿色胆汁样液体溢出，并有明显的呛咳症状，x透视发现患者由于气管套管长期磨擦刺激，造成了气管食管瘘，及时给予禁食及拔管．幸免了误吸及再次插管时误入气道的发生。因此，对气管切开病人及晚期肺癌浸润食管患者，插人胃管时一定要慎重，以免因气管食管瘘，将胃管误入气道。

3.3多次插胃管失败，导致患者不满本组资料中，由于多方面的原因一次插管失败者所占比例最高，为50%特别是清醒患者，再次插管时会更加紧张，躁动不安，操作者随之紧张，不敢继续插入，致操作再次失败，患者及家属随之怀疑护士的操作技术，产生抵触，埋怨心理，拒绝继续插管，甚至引发纠纷的发生。因此在插胃管前，对清醒的患者应进行个性化的心理疏导，减轻其紧张，恐惧心理。并不断探索插管技巧，力争一次插管成功。笔者多年总结出的插管技巧为：测量好插管深度，再测量鼻尖到耳垂的距离．戴手套，右手持笔式拿住胃管前端．待插入15cm的胃管后．改为双手直式送管法．同时双手向一方向稍作捻转胃管，以增加胃管韧性．徐徐将胃管送人所测深度。持笔式拿胃管，使得有韧性的胃管自然形成一向下的弯曲，与鼻腔、咽喉部的生理弧度相吻合，插入自然，无阻挡感，进入咽喉部后采用直式送管法，避免胃管前端继续弯曲，朝向气道，同时由于食管为一直立式管道，直式送管法使得胃管尖端在食管中垂直下送，避免胃管尖端触碰食管壁形成阻力。若病人有吞咽反射时，当插到咽喉部时用胃管在咽部稍作刺激，待病人有吞咽动作时，顺势将胃管送下，以减少胃管误入气管的机会。

3.4误吸误吸既可能发生在插胃管时，也可能发生在留置胃管鼻饲过程中，发生易导致肺部感染，或因严重感染而致死亡病例的发生。①呕吐物导致误吸。插胃管的刺激会使患者出现恶心甚至呕吐，特别昏迷患者及颈项强直、脑干出血等头部不宜搬动、前抬的患者，插胃管时最好取侧卧位，使呕吐物从口角自然流出避免吸入气道，同时也不依赖患者吞咽动作即顺利置入。②插入深度不足食物反流造成误吸。插胃管时若最后一个侧孔不能进入胃内，而是在喷门以上食管内，注入食物口会发生食物反流、误吸．因此，胃管插入长度，应在常规测量长度的基础上，再插入从胃管尖端到最后一个侧孔的距离，以保证最后一个侧孔在喷门之下，使食物直接注入胃内避免从食管中反流。

4小结

鼻饲插管是一项操作难度相对较大，风险较高的操作，无论操作前，操作后，均应对患者的病情、身体状况、可能出现的意外进行全面评估，并做好充分的准备工作，从而提高插管成功率，最大限度地减少鼻饲过程中的意外，杜绝事故、纠纷的发生。

参考文献：

[1]董亚玲.2例插胃管致呼吸骤停的教训.实用护理杂志，2000，l6（5）：38

[2]赵晓丽.脑卒中患者鼻饲插管长度的探讨，中国实用护理杂志，2004，20（6A）：13