颅脑外伤脑疝的临床救治措施

颅脑外伤脑疝的临床救治措施

陈万森

陈万森广西梧州市蒙山县人民医院546700

摘要：目的通过分析颅脑损伤致脑疝的临床救治经验，探讨重型颅脑损伤致脑疝的临床特点及救治方法。方法回顾性分析我院收治的30例外伤致重型颅脑损伤患者的临床救治资料。结果根据格拉斯哥分级（GOS）评分，30例颅脑损伤的患者中，恢复良好者（无明显功能障碍）15例、中残（有一定程度的器官功能障碍）5例、重残（生活不能自理）4例、植物生存3例、死亡3例。主要死亡原因为严重并发症及脑损伤和继发脑功能严重衰竭；术后并发症主要包括感染、消化道出血、水电解质失衡、脑积水等。结论重型颅脑损伤患者，病情急重、变化快、并发症多、病死率高[1]。

关键词：颅脑外伤；脑疝；临床救治

近几年，随着城市化进程的不断加快，交通事业也进入到快速发展时期，与此同时，由于交通事故或者其他危险因素所导致的颅脑损伤已跃升为危害人类健康的主要疾患，其致残率及死亡率逐年升高。其中，重型颅脑损伤所引起的脑疝是造成颅脑外伤患者死亡的主要原因，该病病情危急、严重，发展速度快，患者的预后和脑疝持续的时间密切相关，病死率与致残率非常高。

1.临床资料与救治方法

1.1基本资料

我院2010年1月—2013年2月期间收治的30例外伤致重型颅脑损伤患者中，其中男21例，女9例，年龄在18～75岁之间，平均年龄（53±6）岁。致伤原因：交通伤17例，高处坠落伤9例，钝器打击伤3例，跌倒伤1例。入院时格拉斯哥昏迷分级（GCS）评分均小于8分，3～5分20例，6～8分10例。

1.2临床特征

30例重型颅脑损伤患者，都有程度不等的呼吸困难、意识障碍、休克等症状。其中，15例单侧瞳孔散大，8例双侧瞳孔散大。对全部患者进行头颅CT扫描检查，有6例单纯硬膜外血肿，7例硬膜下血肿，8例额颞部广泛性脑挫伤合并脑内肿，7例多发部位血肿，1例弥散性轴索损伤合并硬膜下血肿。出现单侧血肿的有25例，双侧血肿5例。合并休克2例，合并腹部脏器损伤3例，合并四肢骨折5例，合并胸部外伤3例。

1.3方法

1.3.1现场急救

密切观察患者的神智、瞳孔、对光反射、生命体征以及肢体的活动情况，备好急救设施，氧气、吸痰管、吸引器等。不间断的心肺复苏，保持呼吸与循环功能的支持，及时将受伤后出现的呼吸暂停纠正，并使血压保持稳定。①防止和处理脑疝：当发现患者出现脑疝症状时，迅速建立两条以上静脉通路，快速静脉滴注20％的甘露醇250ml降低颅内压，并采用呋塞米40mg静脉推注，注意观察患者用药后的意识、瞳孔的变化情况。②保持呼吸道通畅：当患者血压下降、脉搏增快或细弱、心跳减弱、呼吸减慢而不规则，出现进行性呼吸困难，有可能会因血液或者是呕吐物及脑脊液的吸入导致呼吸困难，因此需即刻将口腔及鼻腔内的分泌物清除，使患者取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。给予高流量吸氧，若高流量吸氧仍无法改善，应立即对其行气管切开或气管内插管，特殊情况时，需采用呼吸机辅助呼吸。枕骨骨折患者突然发生呼吸变慢或停止，提示有枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。体温逐渐升高且持续不退，提示有继发感染的可能[2]。③正确处理局部创面：要以防止伤口再感染、预防感染、减少或制止出血为处理原则，先将创面的异物进行简单清除，然后用大量的生理盐水或者是凉开水对其进行冲洗，再用无菌敷料覆盖及包扎，最后尽早使用抗生素及破伤风抗毒素。

1.3.2治疗方法

（一）术前准备

30例重型颅脑损伤患者入院之后，要先对已出现脑疝的患者进行生命体征监测，并争分夺秒地地做好各种准备工作，以进行及时的救治：要快速地给予患者滴注强力脱水剂，并马上给予留置导尿；准备巴比妥类药物，因为该类药物能有效治疗由于弥漫性脑肿胀导致的IPC升高。

（二）手术治疗

做好血标本的抽取、配血、化验、皮试、手术同意书的签写等术前准备，医护人员要多人同时进行抢救工作，实现分工协作、默契配合，以节约术前准备时间。①对于单纯硬膜外血肿合并脑疝患者，选择血肿清除去骨瓣减压的手术方式进行治疗。②对于脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑疝患者，选择标准外伤大骨瓣减压术与内减压术的方式进行治疗，若是脑疝时间太长，采用上述方法减压不充分者，则采用小脑幕裂孔缘切开术对其进行治疗。去骨瓣的大小，要结合患者脑挫裂伤的程度以及手术结束时其颅内压的具体情况进行，并非越大越好，一般情况下，采用的是标准外伤大骨瓣减压，必要时则需扩大骨窗，尤其是颞底部[3]。在进行内减压操作时，需将血肿及坏死的脑组织进行彻底清除；特殊情况时，需在显微镜下保持充分的内减压并保留存活的组织。在手术过程中若见硬膜张力过高且呈板状样，不可随意切开硬膜，需在靠近颞底部的部位先切一小口，清除掉血肿及坏死的组织，直至颅压得到缓解再将硬膜切开并对其进行彻底清除，避免出现急性脑膨胀而无法进行手术[4]。③对于脑肿胀较明显、压力较高的患者，不仅要将其血肿及坏死组织清除___________，还需对其额极、额极部分进行切除以缓解颅压。

（三）术后治疗

术后并发症是导致患者死亡的重要因素。本组并发症主要有急性肾衰竭、脑积水、肺部感染、应激性消化道出血及严重水电解质平衡失调，其中，死于术后感染、多器官功能衰竭及消化道出血等原因的3例。在术后，医护人员应采取积极的综合措施对心、肝肾、肺等重要器官进行保护；术中气管切开与良好的呼吸道管理可以在一定程度上减少肺部感染的发生；术后适量使用多巴胺及清蛋白能够降低急性肾衰竭发生的机率，早期的常规静脉推注泮托拉唑对应激性溃疡出血具有较好的防治效果[5]。除了采取常规治疗外，保持呼吸道的通畅也十分重要。医护人员应根据患者的具体情况，对其行气管切开术，若出现发热症状，则需行冬眠低温疗法，以实现避免感染、防止消化道出血、促进脑功能治疗及预防并发症发生的目的。

2.结果

根据格拉斯哥分级（GOS）评分，30例颅脑损伤的患者中，恢复良好者（无明显功能障碍）15例、中残（有一定程度的器官功能障碍）5例、重残（生活不能自理）4例、植物生存3例、死亡3例[6]。

3.讨论

重型颅脑外伤形成急性脑疝的病死率高达60%～90%，30例颅脑损伤患者GCS评分均小于8分，3～5分20例，6～8分10例。特重型颅脑损伤患者的病死率超过50%，且其存活的生存质量较差，因此，早期诊断重症颅脑损伤对于患者的治疗具有重要意义[7]。一般而言，重症颅脑损伤患者的病情均较复杂，患者已不能表述其主观感受，且会伴有多部位的损伤，并发症较多，极易造成漏诊，所以，医护人员应在患者入院后即刻对其进行全面体检，特别是CT检查，查看其颅脑是否损伤。当急性颅脑损伤而造成的后急性脑肿胀、外伤性颅内血肿、广泛脑挫裂伤等症状引起急性脑疝时，表明脑内容物代偿已经受到影响，甚至失去了代偿功能，此时需及时对其进行有效救治，降低颅内压解除脑组织受压是最有效、最重要的一种治疗方式。术前20%甘露醇250mL快速静脉滴注，配合呋塞米40mg静脉推注。在对重症颅脑损伤患者进行救治时，要尽可能缩短术前流程，对其开通急救绿色通道，一旦患者出现瞳孔散大等症状时，必须立刻采取有效措施保持患者的呼吸通畅，以维持其正常呼吸，特殊情况时，可行气管切开术，建立有效循环[8]。

医护人员要对重型颅脑损伤患者进行早期积极手术治疗，对其行扩大的额颞顶部大骨瓣减压术，并将其血肿及坏死组织及彻底清除，再将挫裂的额极切除，行颞极内减压，然后用颞肌筋膜修补的方法把缝合的硬脑膜扩大，同时在术中放置引流管，保证患者能够安全度过脑水肿期。在术中，若是患者未伴有休克症状，必须加速进行大剂量静脉注射0%的甘露醇及呋塞米静脉推注。在经过强力的脱水降颅压之后，一些患者可能在手术进行之前瞳孔就已缩小，恢复意识；但有些即使经过了强力脱水，其瞳孔仍无变化，则说明脑干受压严重，功能很难恢复，预后较差[9]。根相关资料显示，对于重型颅脑损伤，早期气管切开能够有效预防肺部感染，从而有效防止缺氧导致的继发性颅脑损伤。气管切开既能有效解除喉部的呼吸道梗阻，又能让呼吸道死腔自150ml减到50ml，使呼吸道死腔减少了约70%，进而减少了肺部并发症的发生率。选择气管切开的时间时，要结合患者的呼吸困难程度、动脉血气等具体情况选择。采用亚低温脑保护可以使颅内压降低，有效减轻水肿，从而大大降低了重型颅脑损伤患者的病死率与致残率。同时，还应在术后早期注意补充肠内营养，因为肠内营养能够有效中和胃酸，保护胃肠黏膜，从而有效预防消化道出血、促进胃肠动力恢复、改善肠道的功能、保护肠粘膜屏障及避免肠功能衰竭甚至多脏器功能衰竭。采用高压氧治疗能够降低颅内压力，加快病灶的清除及血肿吸收速度，最终增加血屏障的通透性，以有利于加速组织的修复。严重的颅脑损伤，不仅有病灶缺血，还会有全脑缺血，因此，若其生命体征较平稳，就要及早对其进行高压氧治疗，以保证有脑代谢的正常进行；同时，还要注意适时补液，避免出现过度脱水导致低颅压的现象，并要防止电解质紊乱及酸碱失衡状况的发生[10]。无论是术前还是术后的积极综合治疗，都与患者生存质量的提高及其预后的改善有着密不可分的关系。

参考文献：

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