心胸外科围术期患者并发肺栓塞的护理

心胸外科围术期患者并发肺栓塞的护理

申贵江索莎莎

中山大学附属第一院广东广州510000

摘要：目的：总结和分析9例围手术期并发肺栓塞患者的特点，探讨此类患者的护理方法。方法对2017年3月～2018年11月我科收治的9例确诊肺栓塞的患者进行回顾，分析其危险因素、临床症状、护理观察及治疗要点。结论对于围手术期重症患者，采用Caprini评分进行血栓栓塞风险评估和指导围手术期护理措施，借助湿化高流量鼻导管吸氧系统改善肺栓塞患者呼吸，可以降低风险，促进患者康复。

关键词：肺癌；肺栓塞；护理

肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床症状的临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、空气栓塞、羊水栓塞等，其中PTE占肺栓塞的绝大多数，因此通常将PTE简称为肺栓塞。由于肺栓塞起病急骤、进展迅速，再加上本病的临床表现缺乏特异性，因此PTE患者常常得不到及时有效的救治，预后大多不良[1]。2017年3月～2018年11月期间，我科共收治9例确诊肺栓塞的患者，均抢救成功，现将其护理过程总结记录如下。

1.临床资料

2017年3月～2018年11月我科收治的9例PTE患者中，男性5例，女性4例，年龄29

2.护理体会

2.1肺梗塞的早期识别与处理肺栓塞的临床症状多种多样，症状的表现取决于栓子的大小、数量、位置以及患者既往的基础疾病等，常见的症状有呼吸困难及气促（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（23%）。本病例是以胸闷呼吸困难与头晕头痛为首发症状的肺梗塞，临床症状缺乏特异性，非常容易与其他系统的急症如心肌梗塞、脑血管意外等相混淆，为肺栓塞的及时发现与处理增加了难度，当患者同时或相继出现以上症状时，要高度怀疑肺梗塞的发生，并做好外出运送病人检查及抢救的准备。

2.2患者体位在患者明确诊断之前，需绝对卧床休息，避免突然改变体位，禁止搬动患者。对于已经确诊肺栓塞位置后，应采取健侧卧位。国外文献报道肺栓塞栓子86%来源于下肢静脉，因此还需要预防性地抬高下肢，并密切关注患者双下肢皮肤的颜色、皮温、足动脉搏动、与周长等，并左右对比，如有异常立即报告医生，禁止局部按摩、热敷，防止血栓再次脱落。

2.3呼吸道护理肺栓塞患者常伴有不同程度的低氧血症，发生机制可能与肺通气/血流灌注失衡、肺不张及肺水肿、弥散障碍有关，国内有报道在肺栓塞患者中使用无创机械通气可以有效缓解低氧血症[2]。本例患者在肺栓塞急性期，出现明显的呼吸困难，表现为顽固性的低氧血症、气促，即使调高氧流量至6L/分，SPO2也只能维持在90%左右。患者转入ICU后持续使用HFNC系统（型号：费雪派克AIRVO呼吸治疗仪），可以将血氧饱和度控制在96%以上，未行气管插管。

2.4Caprini血栓风险评估由于国内对肺栓塞的认识起步较晚，加之肺栓塞起病症状隐匿，造成漏诊、误诊率较高。国内外的临床研究及实践证明，Caprini血栓风险评估量表是一个简单有效、经济可行的预测病人血栓事件发生风险的工具，患者发生静脉血栓事件的风险和Caprini评分呈正相关，2012年由美国胸科医师学会发布的静脉血栓栓塞抗栓治疗指南（ACCP9）推荐使用Caprini评分对普外科手术患者进行风险评估[3]。该量表通过评估患者一般情况、体质指数、既往血栓病史等40余个不同的危险因素，并根据危险程度赋予1～5分，最后根据总得分情况将患者分为低危组（0～1分）、中危组（2分）、高危组（3～4分）、极高危组（≥5分），并根据不同的风险等级推荐不同干预措施。本例患者在病情变化（如活动能力改变，检查结果变化等）、治疗变化（如深静脉置管，特殊用药等）、转科时均进行评分，在急性期评分最高，为8分，出院时评分最低，为3分，护士根据不同的评分采取不同的措施，并进行相关指导。

2.5出院指导与延续护理患者出院后，为防止肺栓塞再次复发，仍必须坚持长期口服抗凝药。护士应做好相关宣教，指导患者自我观察口服抗凝药的副作用，观察有无出血症状，还要指导患者定期到医院复查相关凝血指标，按医嘱调整抗凝药剂量。患者出院后，还需要定期对患者进行电话随访，除了了解患者原发病的恢复情况，还重点关注患者有无晕厥、气促、胸痛等肺栓塞症状，指导患者及时到医院就诊。

3.讨论

3.1肺癌围手术期预防肺栓塞护理策略患者由于自身肺癌、糖尿病以及肥胖等疾病因素引起血液处于高凝状态，术中血管壁的损伤加上术后病人长时间的卧床，导致患者肺栓塞的风险大大提高。MKuroiwa等研究发现[4]，在2005～2008年期间，由于日本围术期采取预防血栓措施的患者比例由10.8%增加到17.6%，因而围手术期肺栓塞死亡率由22.5%下降到15.6%。因此无论是医护人员还是患者都需要认识到预防深静脉血栓对于预防肺栓塞的重要性，准确识别深静脉血栓与肺栓塞的体征和症状，并积极预防。基本的围手术期预防肺栓塞护理集束包括：术后卧床期间抬高双下肢20～30°、指导鼓励患者床上肢体、围术期适度补液并多饮水、进行预防静脉血栓知识指导，低脂饮食指导并保持大便通畅、避免过度曲髋和在膝下垫硬枕、避免衣物过紧和避免在同一部位反复静脉穿刺。除此之外，指南还推荐使用压力梯度长袜或间歇充气加压装置促使下肢血流加速，减少血液淤积。对于静脉血栓栓塞风险高危和极高危组的病人，还需要使用药物进行预防。口服抗凝药时，要做好健康教育，指导病人要遵医嘱定时定量服用。使用各类抗凝药物治疗时，要密切观察患者出血的症状，并遵医嘱定期复查凝血指标。

3.2肺癌术后并发肺栓塞护理肺栓塞是肺癌术后严重的并发症，若处理不及时短时间内可危及生命。由于肺栓塞临床症状不典型，常与其他系统的急症相混淆，因此在临床护理工作中，对一些突然出现血氧饱和度的降低，要引起相应的重视。对于已经确诊的肺栓塞病人，要争分夺秒，熟练掌握相关的急救技能，积极观察和预防抗凝治疗治疗中的并发症，做好相关抢救的记录工作。由于术后肺栓塞起病突然，预后差，患者及家属对此并发症毫无认识与准备，常出现焦虑恐惧情绪，因此要准确评估患者与家属的心理状况，做好患者及家属的心理安抚工作。针对需要转入ICU的患者，要做好相关的护理工作交接，保证治疗的连续性。

4.小结

肺栓塞是肿瘤病人术后严重的并发症。成功抢救护理本例患者的经验提示，临床上需要借助有效的工具，如Caprini评分量表，来识别肺栓塞高危风险的患者，并指导围手术期的治疗与护理。对于急性期的肺栓塞患者，需要早期准确识别，做好相关抢救准备。肺栓塞常伴有不同程度的低氧血症，因此呼吸道的护理是关键，本例患者采用的湿化高流量鼻导管吸氧系统，能较好地辅助患者氧合，对肺栓塞患者的呼吸道护理，有一定的参考意义。

参考文献：

[1]张墨洁，常晓悦等.肺栓塞诊断的研究进展[J].医学综述，2012，18（4）：535-538.

[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）[J].《中华心血管病杂志》，2016，44（3）：197-211.

[3]张章，吴晓冰等.肺栓塞临床护理进展[J].齐鲁护理杂志，2013，19（7）：61-63.

[4]王志红，陈萃等.肝肿瘤术后并发肺栓塞的预防及护理[J].解放军护理杂志，2011，28（4B）：50-52.