PKP治疗老年骨质疏松椎体骨折思路探索

PKP治疗老年骨质疏松椎体骨折思路探索

张沿洲1柳海铭1刘政1胡牮1尹毅2（通讯作者

张沿洲1柳海铭1刘政1胡牮1尹毅2（通讯作者）

（1.昆山市第四人民医院骨科江苏昆山215331；2.昆山市第一人民医院脊椎科江苏昆山215300）

【摘要】目的：探讨经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗老年骨质疏松椎体骨折的临床疗效及安全性，为提高老年骨质疏松致骨折患者整体手术疗效提供思路。方法：回顾性分析2012年9月至2014年9月在我院骨科门诊接受手术治疗的78例94个椎体患者临床资料，随机双盲法分为研究组40例和对照组38例，研究组行经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗，对照组接受经皮椎体成形术（PVP）手术，随访比较2组手术前后疼痛视觉模拟评分（VAS）、后凸Cobb角及骨水泥渗漏发生情况。结果：2组术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周随访VAS评分均较术前显著降低（P＜0.05），但2组术后1d随访VAS评分无显著性差异（P＞0.05）。2组术后随访后凸Cobb角和椎体高度均较术前明显改善（P＜0.05），且PKP组改善幅度明显大于PVP组（P＜0.05）。结论：PKP和PVP均对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有良好的止痛效果，但行PKP手术的患者术后压缩椎体后凸角、中部高度恢复程度更显著，骨水泥渗漏率更低，整体效果优于PVP术，建议临床酌情考虑PKP术式治疗骨质疏松致骨折患者。

【关键词】椎体后凸成形术（PKP）；骨质疏松；压缩性骨折；后凸角；疗效

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0054-02

PKPholdstheideastoexploreinthetreatmentofsenileosteoporosisvertebralfractures

【Abstract】Objective：toexploretheprotrudingafterpercutaneousvertebralplasty(PKPholds)inthetreatmentofsenileosteoporosisvertebralfractureclinicalcurativeeffectandsecurity,inordertoimprovetheoldpatientswithosteoporosisfracturetotheoveralloperationcurativeeffect.Methods：aretrospectiveanalysisbetweenSeptember2012andSeptember2012inourhospitalorthopaedicoutpatientsurgerytreatmentof78casesofclinicaldataof94patientswithvertebralbody,randomized,double-blindmethodispidedintoresearchgroup40casesandcontrolgroup38cases,theteamthroughtheskinoftheprotrudingaftervertebralplasty(PKPholds)treatment,thecontrolgroupreceivedpercutaneousvertebralplasty(PVP)surgery,follow-uptocomparetwogroupsbeforeandaftersurgerypainafterthevisualanaloguescale(VAS),convexCobbAngleandbonecementleakagehappening.Results：preoperativeVASscoredifferenceoftwogroupshavenostatisticalsignificance(P>0.05),postoperative1weekfollow-upVASscoreswerecomparedwithpreoperativesignificantlyreduced(P<0.05),butthetwogroupsofpostoperativefollow-upof1dVASscoretherewasnosignificantdifference(P>0.05).Twogroupsofpostoperativefollow-upoftheprotrudingafterCobbAngleandheightofvertebralbodywerecomparedwithpreoperativeimprovedsignificantly(P<0.05),andPKPholdshasimprovedsignificantlygreaterthanPVPgroup(P<0.05).Conclusion：PVPandPKPholdsforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractureshasgoodanalgesiceffect,butthelineoftheprotrudingafterPKPholdsthesurgeryofpatientswithpostoperativecompressionvertebralbodymoreprominentcentralAngle,highrecoverydegree,thebonecementleakagerateislower,theoveralleffectisbetterthanthatofPVP,suggestsdiscretionaryconsiderPKPholdsinclinicalsurgeryinthetreatmentofosteoporosisfracturepatients。

【Keyword】Convexkeratoplastyaftervertebralbodies(PKPholds);Osteoporosis;Compressionfractures;AftertheconvexAngle;Thecurativeeffect

骨质疏松性椎体骨折是老年人群最为常见的骨质疏松症并发症，我们常提到的骨质疏松性椎体骨折，其实质指的是骨质疏松性椎体压缩骨折。BuchblindR等认为，骨质疏松性椎体压缩骨折系骨质进行性脱钙和骨小梁结构异常，患者脊柱在轻微外力下发生的压缩性骨折，由于脊柱连接腰背的生理构造，因此患者多表现为腰背疼痛、脊柱后凸等，严重影响行走功能[1]。临床治疗骨质疏松性压缩骨折方法主要分为药物保守治疗和手术疗法，不过前者仅能缓解疼痛，但长期易导致椎体高度丢失，引起后凸畸形；而传统的手术创伤大，老年人群耐受性差等问题。近年来，随着影像学技术的发展，经皮向椎体内注入填充物的新思路、新技术开始应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，不过关于其疗效及安全性问题尚待进一步研究。本文分别选取具有代表性的经皮椎体后凸成形术（PKP）和经皮椎体成形术（PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，就手术疗效及安全性进行对比研究，取得一定的成果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年9月至2014年9月在我院骨科门诊接受手术治疗的78例94个椎体患者作为研究对象，均经胸腰椎X线、CT、MRI检查确诊，其中X线显示椎体压缩性改变，MRI显示TIWI低信号、T2WI高信号。78例94个椎体患者中，胸椎骨折37例42个椎体，腰椎骨折41例52个椎体。随机双盲法分为研究组40例和对照组38例，研究组男21例，女19例；年龄62～74岁，平均（63.7+5.0）岁；病程1～52d，平均（13.7+5.5）d。单椎体骨折21例，双锥体骨折12例，3个椎体骨折7例；对照组男18例，女20例；年龄64～76岁，平均（64.7+3.8）岁。病程2～48d，平均（12.9+4.6）d。单椎体骨折19例，双锥体骨折13例，3个椎体骨折6例。2组在年龄、性别、骨折类型、并发症等一般方面对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

研究组采取KMC经皮椎体后凸成形骨水泥包手术。40例患者于全麻下进行手术，取俯卧位，监测心电血压血氧等生命体征，常规消毒铺巾，以１％利多卡因局部浸润麻醉，在“C”型臂X线机正侧位透视下精确锁定穿刺入路，X线引导下由正位椎弓根的外上方与矢状面成约15。夹角进行经皮穿刺至椎体后缘。用骨钻沿工作套管插入椎体直至椎体前壁2-3ram处建立工作通道。然后去除骨钻、用导针探查工作通道。去除导针后，沿工作通道置人球囊．间断X线透视监控下缓慢注入显影剂扩张球囊。当椎体高度恢复满意后停止加压，抽出显影剂并退出球囊。调制PMMA骨水泥至粘稠状态。X线间断透视监控下利用推杆将骨水泥推入伤椎。直至侧位X线透视显示骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘，待骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。

对照组采用Simplex经皮穿刺骨水泥注射包，麻醉、体位及穿刺方式同研究组。确认穿刺针位置良好后，去除针芯。在透视监测下将调制好的含钡低黏稠度聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥用压力注射器缓慢注入椎体内，X线透视见骨水泥沿骨小梁间隙浸润。边缘毛刺状至骨皮质为止，若发现骨水泥浸润至椎体后缘或向椎体外渗漏则立即停止推注。同样待骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。2组在注入水泥过程中注意监测血压及脉搏，不断透视以了解骨水泥的注入情况及骨水泥有无渗漏现象。术后平卧一周左右，期间维持吸氧并监测生命体征。术后第ld可在腰托保护下站立行走，定期复查胸腰椎X线片。

1.3观察指标

（1）疼痛视觉模拟评分（VAS），分别于术前和术后1周比较VAS评分差异。（2）后凸Cobb角改善值，即矢状位X线片上压缩椎体的上终板与下终板延长线所呈的夹角。压缩椎体后凸Cobb角改善值＝术后末次随访时压缩椎体后凸Cobb角-术前压缩椎体后凸Cobb角。（3）压缩椎体高度。分别于术前、术后1周在侧位X线片测量患椎椎体高度。（在PACS图像系统中测量）（4）随访记录2组术后神经、脊髓损伤及骨水泥渗漏等并发症发生情况，其中骨水泥渗漏的判断以术中X线正侧位透视目测为准。

1.4统计学分析

本组涉及数据均应用SPSS16.0软件进行统计处理，计量资料采用（）表示，计数资料采用百分率（%）表示。术前、术后VAS评分比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组术前、术后1周VAS评分、后凸Cobb角和椎体高度等指标比较2组78例患者均获得随访，随访时间10～21个月，平均（13.4+1.7）个月。2组术前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1周随访VAS评分均较术前显著降低（P＜0.05），显示2组术后疼痛感均得到有效缓解，不过2组术后1d随访VAS评分无显著性差异（P＞0.05）。2组术后随访后凸Cobb角和椎体高度均较术前明显改善（P＜0.05），但PKP组改善幅度明显大于PVP组（P＜0.05），显示PKP在矫正骨质疏松性椎体压缩性骨折患者椎体有显著的优势。见表1.

表12组术前、术后1周VAS评分、后凸Cobb角和椎体高度等指标比较（）

指标研究组对照组

术前术后1周术前术后1周

VAS评分(分)7.43+1.233.13+1.02*7.51+1.173.28+1.13*

后凸Cobb角(°)27.18+4.1816.52+3.26*▲26.38+4.0518.35+3.28*

椎体高度(mm)56.38+7.2674.19+9.21*▲55.38+6.2880.15+9.26*

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，▲P＜0.05.

2.2术后并发症发生情况经随访检查，2组术后均未出现严重的神经系统损伤和脊髓损伤，研究组5例13个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率为12.5%；对照组12例21个椎体出现骨水泥渗漏，渗漏率31.6%；研究组术后骨水泥渗漏发生率显著低于对照组（P＜0.05），对比差异有统计学意义。

3讨论

随着传统的药物保守疗法和传统手术弊端越来越突出，寻求新的替代疗法日益成为临床研究的方向。近年来，影像成像技术支持下经皮向病椎注入填充物的手术技术开始出现，并出现了经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术（PKP）两种主流术式。两种代表性术式基本原理是将骨水泥作为椎体填充物经皮穿刺后注入受损椎体，以此达到缓解腰背疼痛，矫正和重建椎体强度的目的。早在上世纪80年底末国外学者Galibert等首先报道了利用PVP技术将骨水泥注入受血管瘤侵袭的第二颈椎，取得良好的止痛效果，自此PVP技术开始推及骨质疏松性椎体压缩骨折手术中[2]。不过，后来出现的PKP技术有效解决了PVP容易造成的骨水泥渗漏、压缩椎体无法有效恢复高度等问题，使二者成为临床争论的焦点。

目前一致认为，无论是PVP，抑或PKP均对缓解骨质疏松性椎体压缩骨折手术疼痛有显著的效果。McGrawJK等[3]采用PVP术对72例因骨质疏松症致顽固性疼痛患者椎体进行手术，应用Oswestry腰背评分量表评价术后1年患者的疼痛状况，结果患者术后1d、6月和1年期内疼痛和活动功能状况出现持续的改善。HAN等[4]应用Meta分析法发现PVP术短期缓解疼痛效果更优异，而PKP则在术后中后期缓解疼痛和促进功能改善优势更突出。不过，从长期来看，PKP与PVP在缓解疼痛方面并无显著的差异（P＞0.05），这与本组的研究结果相一致。

本组结果显示，PKP与PVP在术后后凸Cobb角和椎体高度矫正方面有显著性的差异（P＜0.05），行PKP手术的患者术后后凸Cobb角明显减小，而椎体高度得到显著的增加，原因或是PKP能更大程度地纠正脊柱后凸畸形，改善脊柱不正常应力。但有研究认为在凹陷性骨折类型中，PKP手术对后凸角的纠正效果并不理想，相反针对楔形压缩骨折后凸角和椎体高度却效果明显，或提示楔形压缩性骨折应是PKP术的最佳适应症，而PVP由于手术成本的优势，适用于凹陷性骨折。骨水泥渗漏均是PVP和PKP最常见的并发症，也是临床研究和争议的焦点。多数认为PKP具有的球囊扩张治疗作用能使压缩椎体得到有效的拉伸，进而实现骨水泥合理的填充，因此渗漏率相对更低[5]。本组数据显示，PKP组术后骨水泥渗漏率要低于PVP组，与上述结论一致。

综上所述，PKP和PVP均对治疗骨质疏松性椎体压缩骨折有良好的止痛效果，但前者整体效果优于PVP术，在纠正后凸角和椎体高度，减少骨水泥渗漏方面更占优。不过，由于样本量偏少和随访时间过短原因，本文所得结果尚待进一步研究。

参考文献：

[1]陈阳，马剑雄．老年性骨质疏松骨折研究进展[J].中国骨质疏松杂志，2011；17(9)：835-839．

[2]庄澄宇，陈哲，宋艳艳，等．经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗不同压缩程度骨质疏松性椎体骨折疗效的比较［Ｊ］．中华创伤骨科杂志,2013,15(9):73-77

[3]McGrawJK，ManojS.PainfulOsteoporoticVertebralFracture：Pathogenesis，Evaluation，andRolesofVertebroplastyandKyphoplastyinItsManagement[J].JBoneJointSurgAm，2010，32(7)：2010-2022．

[4]HAN,RobertChow,FrancisH.Shen.Kummell,sdisease:delayedpost-traumaticosteonecrosisofthevertebralbody[J].FurspineJ.2010,19(09):1065-1070

[5]张磊，杨惠林，王根林，等.椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的并发症及预防［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，2010,20(12):970-974