重建钢板治疗锁骨粉碎性骨折

重建钢板治疗锁骨粉碎性骨折

李江兴刘三强（通讯作者）

甘肃省天水市清水县人民医院清水县741400

摘要：目的研究锁骨骨折采用钛钢板螺丝钉内固定治疗的效果，以探讨锁骨粉碎性骨折更满意的治疗方法。方法本组59例全部为锁骨粉碎性骨折，全部手术切开复位重建钢板内固定。结果本组病例随访6～10个月，骨折部位全部愈合，根据Lazzcano肩关节术后功能恢复标准：优50例，良9例，差0例。肩关节功能无障碍肩关节活动达正常生理活动度（100%）。结论应用重建钢板手术治疗锁骨粉碎性骨折，操作简单，固定牢靠，易于塑形，便于恢复锁骨的正常生理曲度。可有效复位固定骨折，利于患者早期行肩关节功能练习，肩关节功能恢复快，治疗效果满意。是一种值得推荐的治疗方法。

关键词：锁骨粉碎性骨折；内固定；重建钢板

Abstract：objectivetostudyismadeoftitaniumsteelplatescrewinternalfixationtreatmentofclaviclefractureeffect，toresearchthetreatmentofcomminutedfractureofclavicleismoresatisfied.Methods59casesofallforcomminutedfractureofclavicle，openreductionandinternalfixationwithreconstructionplateallsurgery.Resultsallcaseswerefollowedupfor6~10months，allfracturehealing，accordingtotheLazzcanoshoulderjointfunctionrecoveryafterstandard：50cases，9cases，0cases.Shoulderjointfunctionbarrier-freeshoulderjointactivityofnormalphysiologicalactivity（100%）.Conclusionapplicationofsurgicaltreatmentofclavicularcomminutedfractureswithsteelplate，theoperationissimple，fixedfirmly，easytoshape，easytorestorethenormalphysiologicalcurvatureofclavicle.Caneffectivelyreset，fracturefixationforpatientswithearlylineofshoulderjointfunctionexercise，quickerrecoveryofshoulderjointfunction，thetreatmenteffectissatisfactory.Isarecommendedtreatment.

keywords：collarbonecomminutedfracture.Internalfixation；Steelplate

锁骨骨折是较常见的骨折之一，占全身骨折5.98%。锁骨粉碎性骨折既往常作保守治疗，皆因复位容易，固定困难，影响了疗效。我院自2005年7月～2015年10月对59例锁骨粉碎性骨折进行了切开复位、重建钢板内固定手术治疗，随访49例，经临床观察，疗效满意，现总结报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组59例，男44例，女15例，年龄14～65岁，平均38.3岁。骨折部位：左侧23例，右侧36例，所有病例为闭合性、粉碎性骨折。撞击伤40例、坠落伤19例。中1/3处骨折22例，中外1/3处骨折37例。致伤原因：车祸直接撞伤或随后患肩跌伤10例，生活伤3例，重物压伤2例。以上骨折全部为新鲜骨折。受伤至入院时间1h～3d。伤后3-10天接受手术治疗

1.2手术方法：术前1～2小时内使用抗生素，采用颈丛麻醉，仰卧位，垫高患肩，头偏向健侧，术区消毒、铺巾，沿锁骨上缘做横弧形或S形切口，长6～9cm，切开皮肤和皮下组织，电凝止血，切开颈阔肌及锁骨骨膜，骨膜下剥离，保护好锁骨下神经、血管和肺部组织，分离暴露骨折断端，清除淤血和软组织。先将骨折碎片整复，并用粗丝线或细钢丝捆扎固定于骨折近端或远端，再行骨折复位。在锁骨上缘置入6-9孔重建钢板：先将其塑型成“S”形，后贴附于锁骨上方，依次钻孔、拧入螺钉。陈旧性骨折植入自体髂骨。将较大的碎骨片用粗可吸收线绕钢板缚扎固定或单独用螺钉固定。

1.3术后处理：术后使用抗生素3天以防感染，术后用吊带或三角巾悬吊7-10天，在悬吊期间进行肩关节钟摆活动、肩关节水平以下活动锻炼和肘关节屈曲，6-8周骨折愈合后进行肩关节水平以上活动锻炼，进行增强肌力锻炼。术后3个月恢复日常生活工作。术后9-18个月取出钢板。

2结果

本组49例获得10～25个月随访。手术切口均为甲级愈合，术后X线片检查显示骨折均为解剖复位，3个月摄片示骨折线消失，骨痂生成丰富，骨折愈合。无深部感染、不愈合、钢板断裂和再骨折发生。所有病例肩关节无畸形，按Lazzcano[1]肩关节术后功能恢复标准：优40例，良9例，差0例。肩关节功能无障碍。骨折愈合时间为3～6个月，平均愈合时间为56天。肩关节功能均恢复良好。骨折愈合后已有37例行内固定取出，

3讨论

3.1锁骨桥架于胸骨及肩峰之间，下面有重要血管神经经过，是肩胛带与躯干唯一的骨性连接支撑结构，在上肢的运动中起着重要功能，并有保护其下血管神经的作用。锁骨全长位于皮下，易遭受外力发生骨折。传统观点认为锁骨骨折复位要求不高，大多可通过手法复位外固定愈合，很少发生延迟愈合和骨不连，即使畸形愈合对功能影响亦不大，其手术指征仅限于骨折不愈合，伴有血管神经损伤、成人锁骨远端骨折伴有喙锁韧带撕裂，由于软组织嵌入致骨片间分离等[2]。但随着医学的发展，近年许多学者提出了新的认识：闭合治疗移位和粉碎的锁骨体骨折具有较大的延迟愈合和不愈合比率，许多病人存有骨折部位缩短或延长，肌力减弱或肩下垂，肩部触痛和侧卧痛，患肢外展和上举受限，骨折部位增粗和胸廓出口综合征的发生等，因而主张手术治疗此类骨折[3]。

3.2锁骨骨折治疗方法选择：锁骨粉碎性骨折保守治疗包括闭合手法复位后“8”字绷带固定法，“8”字石膏绷带固定法、双布带圈固定法、肩背吊带固定法等多种外固定法；手术治疗则有闭合复位外固定支架固定、切开复位后氏针固定法、记忆合金固定法、钢板固定法等［4，5］。保守治疗多由于软组织肿胀，严重的粉碎骨折移位大，造成复位困难，过度复位往往造成血管神经的损伤。固定太紧，会产生血管、神经受压现象，过松又达不到固定效果。因外固定易松动，骨折端由于肌肉、韧带和上肢重力作用发生移位，往往是复位容易而固定困难，需反复予以闭合复位，骨折断端由于外固定失败而不利于愈合，骨折多畸形愈合同样影响外观。同时外固定影响双上肢活动，不利于病人早期自理生活和参与社会活动，护理和观察不当可能出现局部皮肤压疮，甚至压迫腋下血管、神经致严重后果。又因固定时间长，患者痛苦大，生活不便。为了提高锁骨骨折的临床疗效，减少骨折不愈合和畸形愈合，近几年采用重建钢板治疗锁骨骨折。

锁骨骨折的手术治疗方法很多，国内传统的方法是克氏针内固定。克氏针内固定法虽比传统方法减少了损伤，但克氏针本身的不稳定也会带来很多并发症：克氏针无骨折端加压作用，不易控制骨折端旋转活动，易向体内或体外松动滑脱游走，甚至进入肺内刺破胸膜致气胸；克氏针折弯；骨折畸形愈合甚至不愈合；肩关节疼痛活动受限[6]。甚至有外国学者认为，单纯克氏针并发症高达32%，且存在克氏针滑脱等危险，应当摒弃此种方法[7]。镍钛形状记忆合金具有优良的生物相容性和低生物退变性，弹性模量与人骨较为接近，可降低应力遮挡作用。记忆合金环抱器用于锁骨中段骨折时可在骨折复位后直接固定，操作简便省时，手术时间缩短。由于环抱臂的抱紧作用可抵抗剪力和旋转力，有利于骨折的愈合[8]。但是，在治疗中外1/3、中内1/3交界处及外1/3骨折或骨折线较长时，易出现环抱器主板与锁骨弧度不相适合而出现间隙、环抱臂把持力不均匀等缺点，造成固定失效。镍钛合金环抱器虽然安放方便，但是存在易松动导致骨折畸形愈合、因取出困难致再骨折等缺点，且价格昂贵，难以普及开展[9]。随着人们生活水平的提高，对锁骨骨折这类近体表部位的骨折，一方面要求好的解剖复位，另一方面更对骨折后的功能康复有较多的关注，促使我们对锁骨骨折，尤其是粉碎性骨折，给予尽量完好的解剖复位和最大限度的功能恢复，并维持坚强的内固定，在内固定材料选择上钢板螺钉应是很理想的材料。而对于锁骨中段粉碎性骨折，重建钢板有其显著优势，这一点尹建平等［10］做了详细报道。

3.3本组病例全部选用重建钢板固定，钢板置于锁骨上缘。此法的优点是：此类钢板较薄，对皮肤的压迫相对较小。有一定弹性，可塑性较好，可以在三维方向塑形，能紧贴锁骨骨面，起到张力带固定效应，以对抗弯曲应力和旋转应力，使固定稳定性增加，克服了影响骨折愈合不利的因素，使骨折端有一个良好、稳定的生物力学环境，利于骨折愈合；便于锁骨骨折后的正常生理曲度的恢复，为肩关节功能的恢复提供了良好条件；可早期行肩关节功能锻炼，减少术后并发症。利于病人参与社会活动，易被病人接受，并且适用于绝大多数骨折，疗效确切。缺点是手术切口较长，创伤大，骨膜剥离过多增加损伤锁骨下血管、神经、肺脏的风险性，手术操作过程相对较复杂，需二次手术取出钢板，费用高；另外，对粉碎性骨折常需加用单独螺钉固定。锁骨位于皮下，操作不当可损伤皮瓣。全层切开锁骨，骨膜下剥离，可减少对皮瓣的损伤，又可避免损伤锁骨下组织。在以上报告的病例中，内固定确切可靠，术后的骨折愈合率达100%，并且保持了肩关节良好的活动功能，获得了很高的满意度。因此，我们认为重建钢板为首选内固定方法。

4体会

锁骨骨折手术治疗虽然是一个简单可行的手术，但对于那些严重粉碎移位较大的骨折，特别是合并有多发骨折的患者，手术仍然存有一定的难度和危险。假如手术操作不当，可造成骨折不愈合或畸形愈合以及损伤锁骨下神经血管和胸膜。手术要点及注重事项：①术中应尽量少剥离骨膜，以利于骨折愈合；②术中小心操作，以避免增加损伤锁骨下血管、神经、肺脏的风险。②避免过多的来回折弯钢板，导致强度下降，钢板断裂。③钢板应塑型满意和锁骨上方贴附紧密，以期能达到解剖复位和坚强内固定，减少对皮肤推挤，有利于病人舒适和外观无畸形；④螺丝钉穿过对侧皮质长度不长于螺钉钝圆锥形尖部，过长则有损伤锁骨下血管、神经的风险；⑤钢板的长度适宜，保持远近端各至少3孔或3孔以上螺钉固定，避免锁骨的应力和剪力导致螺钉松动。⑥钻孔时应掌握好钻头方向，动作要轻柔，锁骨下方以骨膜剥离器保护。⑦对于陈旧性骨折应一期植骨。⑧功能锻炼应循序渐进。总之，采用重建钢板内固定治疗锁骨粉碎性骨折，通过临床使用其疗效肯定，手术简便，内固定牢靠，无需外固定，住院时间短。术后可早期活动肩关节，避免了外固定给患者带来痛苦及并发症。对预防关节僵硬、早期恢复良好关节功能更为有利。对多发骨折内固定的患者术后便于护理。对锁骨骨折，尤其是粉碎性骨折，重建钢板内固定是值得推荐的一种方法。

参考文献：

[1]侯春林，王诗波，吴韬．锁骨外科学．人民军医出版社，2004：46

[2]过邦辅，蔡体栋编译.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991.886

[3]RobinsonCM.FracturesoftheclavicleintheadultJBoneJointSurg（Br），1998，80：476

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[6]张云，金永建.锁骨骨折克氏针内固定术后并发症分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，1：20.

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[9]王力刚，李浩瑜.镍钛记忆合金环抱器治疗锁骨骨折5例并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，12：860-861.

[10]尹建平，吴建国，王达忠，等.锁骨钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1589-1590.

作者简介：李兴江，（1973-），本科，主治医师，研究方向，创伤骨科。