腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术55例临床分析

腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术55例临床分析

依明江?克尤木亚森江?莫明

（新疆喀什地区第一人民医院普外一科新疆喀什844000）

【摘要】目的：探讨腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术安全性、实用性及简便性。方法：回顾性分析2016年1月至2018年3月收治并符合条件的55例患者的临床资料。结果：本组55例均手术顺利，无中转手术，手术时间40～115min(平均单侧55min，双侧118rain)，术中出血15～55ml。术后无需使用镇痛剂，住院时间4～12d，平均5.0d。55例患者术后阴囊积液6例，穿刺2～3次后吸收。随访6个月至4年，4例斜疝分别于术后3个月和9个月复发，局部不适感7例，慢性疼痛2例。结论：该术治疗成人腹股沟疝操作更简便，更美观，分离腹股沟管后内侧壁间隙更容易，便于置入足够大的补片，利于防止术后复发，更符合腹股沟管缺损的解剖要求，修补更牢固，可显著降低术后复发率。

【关键词】腹腔镜；腹股沟疝；临床分析

【中图分类号】R656.21【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0204-02

腹股沟疝是一种常见病，一旦发生不能自愈，只会越来越严重，疝越大治疗越晚越容易复发，而根治该病的唯一方法就是手术修补腹股沟区的缺损。腹股沟疝修补手术经历了数十年的发展[1]，由传统有张力缝合修补到无张力修补，此二类手术均为开放式手术，需要用不可吸收线缝合来维持腹壁的强度，易复发，切口易感染，局部异物感强。目前随着腔镜技术的迅猛发展，用腔镜修补腹股沟疝逐渐成为主流手术的趋势，腹腔镜疝修补手术大体分为两类，一种是经腹腔疝修补术（IPOM、TAPP），另一种是完全腹膜外修补术（TEP）。腹腔镜TEP手术为近几年发展起来的新的手术方式，该术式不进入腹腔操作，而是在腹膜前制造一个小空间，将补片置入该空间展平，使补片被腹膜和腹壁夹住，不需要缝合或者打钉固定，目前成为腹股沟疝微创无张力修补术金标准。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年1月至2018年3月收治并符合条件的55例患者作为研究对象，其中男38例，女17例，年龄18～82岁，平均年龄为（52.6±3.05）岁，病程0.5～18年，平均（5.5±2.8）年，其中单侧疝48例(其中右侧29例，左侧19例)，双侧疝7例(其中术前诊断15例，术中发现对侧隐匿性疝4例)，斜疝179例(其中单侧复发性斜疝6例，左侧滑动性斜疝2例)，直疝35例，股疝12例。

1.2适应症及的把握

适应症：适用于无手术禁忌症的各种类型腹股沟区疝患者（斜疝、直疝、股疝），包括开放未破坏腹膜前间隙手术后的复发疝，双侧疝。（建议先从Ⅰ型疝和小的Ⅱ型疝做起，再逐步过渡到Ⅲ型疝和Ⅳ型疝，Ⅲ型疝因为疝囊大难以分离和部分复杂的Ⅳ型疝都应该待经验十分丰富后方可慎重选择）。禁忌症：不能耐受麻醉和气腹者，严重出血倾向，嵌顿疝、绞窄疝，腹腔手术后严重粘连者，复杂滑动疝，有下腹部手术史，巨大完全性阴囊疝合并妊娠者。

1.3手术方法

脐右侧做1.2cm切口，切开分离至腹直肌后鞘，然后根据穿刺的部位将腹直肌与后鞘连起来，进而能够使用镜头将腹膜扩大开，形成气腹，能够在耻骨与脐孔联线的位置进行穿刺，一般在1/3来穿刺，形成5mmTrocar即可。与此同时，使用镜头寻找准确的腹壁下动脉位置，进而能进一步看到疝囊位置，以进行剥离。如果疝囊较大，可进行颈部断切。比如远端的疝囊，则可以不必采取手段。如果是近处疝囊，则要进行逐步剥离处理，进而及nag耻骨肌孔显露出来(Bogros间隙)，将疝补片覆盖在全部耻骨肌孔，上缘与联合腱至少有2cm的重叠，内侧必须覆盖整个耻骨结节。

2.结果

本组55例均手术顺利，无中转手术，手术时间40～115min(平均单侧55min，双侧118rain)，术中出血15～55ml。术后无需使用镇痛剂，住院时间4～12d，平均5.0d。55例患者术后阴囊积液6例，穿刺2～3次后吸收。随访6个月至4年，4例斜疝分别于术后3个月和9个月复发，局部不适感7例，慢性疼痛2例。

3.讨论

对腹腔镜腹股沟疝手术进行了解，其主要是从上世纪八十年代开始被应用。但是，因该技术本身在理念及技术上不够成熟，所以虽然在临床中被应用，但是在应用范围上相对较小。而直到上世纪九十年代之后，腹腔镜手术进行了不断完善，才逐渐的在临床中被广泛应用。目前，在临床中所应用的技术主要有四种，分别是腹腔镜下单纯内环口关闭术、腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)、腹腔镜下经腹腹膜前补片修补术(TAPP)及腹腔镜下TEP。对TAPP和TEP进行了解可知，其在临床中应用中主要采取腹腔镜来进行腹股沟疝修补术。并且，该两种方法在原理上基本相同，但是在操作过程中进入腹膜前间隙的途径存在一定差异。TEP特点包括为：（1）操作起来较为困难：一方面，因TEP应用中腹膜间隙空间较小，且因腹膜破损等因素，会造成操作上更加困难。一方面，由于我们采用中线三孔法置人器械，操作器械间形成的夹角往往不理想，剥离、回纳疝囊较费力，有时操作器械甚至会与镜头相互阻碍、干扰，影响视野与操作。（2）学习曲线较长：主要由于完全熟悉腹膜前间隙解剖需花费一定的时间；熟练掌握腹腔镜器械操作，安全的进行每一步操作需要一定例数的手术积累。文献报道，LIHR的学习早期，手术时间较长、并发症发生率(尤其潜在严重并发症如膀胱、髂血管等损伤)及复发率均较高，但随着手术例数的增加会逐渐降低，最后达到一个较稳定的水平[3]。

TEP的补片选择与放置原则为耻骨肌孔被腹股沟韧带及髂耻束分为上下两个区，这两区的缺损或薄弱分别导致了腹股沟斜疝、直疝和股疝的发生。腹膜前腹股沟疝修补则是同时修补了斜疝、直疝和股疝的缺损位置，因此，从理论上防止了复发的可能性；实际操作中则需在正确层面分离，完整显露耻骨肌孔并壁化精索，仔细探查疝囊，避免遗漏。因病种不同确定补片大小，斜疝补片横向长度为Hesselbach三角长径、疝环直径加周边5cm，直疝横向长度为Hesselbach三角直径加周边5cm，两者纵向宽度大约为疝环直径的2倍加上6cm。

TEP术后主要并发症有皮下或造成血肿、膀胱、股骨沟区域等损伤等情况。一般情况下，术后造成局部血肿的情况相对较高，但属于术后正常情况，并不需要治疗，且在日后恢复中即可痊愈。并且，采取该手术方式术后反应较小，所以可以在临床中被广泛应用。在研究中了解到，Korman[4]TEP对手术后症状进行过相关调查，发现多数患者能够忍受术后疼痛，无需使用任何镇痛药。固定补片时应避开疼痛三角，对此手术熟练掌握时可不必钉合固定补片，也可减少腹股沟区疼痛的发生。

总而言之，完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术并发症发生率较低，是有其特有优势、安全可靠的腹股沟疝修补手术。

【参考文献】

[1]于华杰.三种开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的比较[J].安徽医科大学,2014,2(2):267-270.

[2]冯泽昀,王海银，等.腹腔镜腹股沟疝修补术技术评估[J].中国微创外科杂志,2014,14(6):560-562.

[3]侯克柱,龚华，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术310例报告[J].腹腔镜外科杂志,2014,9(9):644-647.

[4]郭志刚,陈宏，等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术54例临床分析[J].中华普通外科学文献:电子版,2011,05(4):39-40.