老年人急腹症合并高危因素的麻醉处理

老年人急腹症合并高危因素的麻醉处理

饶翔

饶翔（安徽省黄山市解放军第五三二医院麻醉科安徽黄山245000）

摘要：高龄老年人急腹症起病急，病情复杂危重，合并症和并发症多，加之高龄老年人本身的病理生理特点，给麻醉和手术带来一定风险。本文对114例高龄老年人急腹症手术麻醉的有关问题进行探讨。

关键词：老年人；急腹症；麻醉

[中图分类号]S857.12+4[文献标识码]A文章编号：

近年来老年人手术治疗的范围相应增大，为提高麻醉的有效性及安全性，笔者对我院老年人急腹症手术麻醉114例的资料进行了分析，现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组114例,男64例,女50例。年龄60～69岁58例,70～79岁44例,80～92岁12例,平均年龄67.3岁。ASA评估:Ⅰ～Ⅱ级30例(26.3%),Ⅲ级68例(59.7%),Ⅳ级16例(14.0%)。术前心电图示:心肌缺血、心律失常、传导阻滞、窦性心动过缓47例(41.2%),陈旧性心梗2例(1.8%),高血压病38例(33.3%),继发性感染性休克16例(14.0%)。有呼吸系统疾病:肺结核、肺气肿、哮喘、慢性支气管炎45例(39.5%)。合并数种疾病的47例(41.2%)。全组均为急诊,行上腹部手术20例(17.5%):急性腹膜炎、胃十二指肠球部病变6例(5.3%);急性化脓性/梗阻性胆管炎、胆囊炎14例(12.3%)。中腹部手术44例(38.6%):急性肠梗阻37例(32.5%);其它7例(6.1%)。下腹部手术50例(43.9%):急性化脓性阑尾炎26例(22.8%);嵌顿疝11例(9.7%);泌尿外科急诊开腹手术13例(11.4%)。

1.2方法

术前常规肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg/东莨菪碱0.3mg。进入手术室后即开始面罩给氧,实施各项监测,建立有效的静脉通路1～2条,输注平衡液。连续硬膜外麻醉依手术部位选定相应的椎间隙穿刺置管,给予2%利多卡因3～5ml作试验剂量,继后用2%利多卡因加1.73%碳酸利多卡因/0.5%地卡因混合液分次小量注药,药量在20ml以内,以满足手术镇痛和肌松。全麻诱导以咪达唑仑0.04mg/kg、芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.04mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、司可林1.5mg/kg或阿曲库铵0.5～1mg/kg,气管插管后连接麻醉机控制呼吸,调整潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12次/min,维持PETCO2在30～40mmHg。术中吸入1%～2%安氟烷/异氟烷,依手术刺激强度和监测状态,追加芬太尼,调节麻醉深度。手术结束后,视病情应用拮抗剂新斯的明、阿托品合剂及佳苏仑。若生命体征不稳定,待病人自然清醒,未予催醒,带气管导管送入ICU观察,延缓拔管。术中依据出血量、体液丢失量和血流动力学的变化调整输液、输血速度,酌情应用抗高血压、扩张冠脉血流药物或相应的血管活性药麻黄碱、多巴胺,以维持血压稳定,并对症处理心律失常,维持酸碱平衡,补充电解质。

1.3监测

常规项目:SpO2、Bp、HR、R、ECC、尿量。全麻(气管插管、静吸复合麻醉)病例监测各项呼吸指标:VT、F、I∶E、PETCO2、气道压和吸入麻醉气体浓度。上腹部手术置入胃管减压。

2.结果

2.1气管插管、静吸复合麻醉52例(45.6%)，静脉加局麻复合3例((2.6%)，连续硬膜外麻醉59例（51.8%)，硬膜外阻滞中辅助用药51例(44.7%)，因硬膜外阻滞不全改气管插管、静吸复合麻醉6例（5.3%）。平均手术时间(12324)min。硬膜外阻滞后血压下降:下降20-40mmHg38例(64.4%)，40-60mmHg11例(18.6%)，>60mmHg6例((10.2%)。心电图有异常改变5例（8.5%)。呼吸有不同程度减慢或变浅36例(61.0%)，均以给氧辅助呼吸，维持Sp02≥98%

2.2本组资料术中循环不稳定，血压波动在20-40mmHg49例(43.0%)，40-60mmHg18例（15.8%），>60mmHg7例(6.1%)，应用血管活性药(麻黄碱、多巴胺)38例((33.3%)，应用硝酸甘油46例(40.4%)，术中Sp02>98%。全麻术后应用拮抗剂的47例(90.4%)，自主呼吸Sp02<92%，需呼吸支持的为9例(17.3%)，循环不稳定7例(6.1%)，上腹部手术病人全部进入ICU监护、辅佐生命体征及相应的镇痛。无麻醉死亡，术后因感染性休克死亡5例(4.4%)。

3.讨论

3.1高龄老年人随年龄的增加，各器官特别是心肺脑肝肾等重要器官功能随之退行性改变，除手术本身疾病外各主要器官合并症发生率高，危重急腹症手术患者全身情况较差，常伴有脱水、电解质紊乱及全身营养状态的恶化，甚至中毒性休

克，酸碱平衡失调。故一旦发生水、钠、钾等丢失，更应积极补充，不能延误[1]急腹症患者由于第三间隙液体增加也存在潜在的低血容量现象，因此麻醉前也应相应进行适当的扩容，以防止麻醉后血压下降明显。高龄老年人心脏代偿功能差，

在输液输血过程中应严密观察速度，避免扩容过量，增加心脏负荷。高龄老年人还应注意术前药物的应用，由于高龄老年人的药代动力学和药效动力学的改变，对药物的反应性增高，故麻醉前用药应认真斟酌。急腹症的高龄老年人应避免使用麻醉性镇痛药，慎用镇静催眠药。抗胆碱药能抑制迷走神经兴奋性及唾液分泌，可预防术中牵拉反应，无发热心率快者用阿托品，反之用东莨菪碱[2]。

3.2麻醉方法的选择是否恰当，直接关系到手术麻醉期间的安全性。根据患者的情况及其伴随病和手术情况选择麻醉方法，以达到对高龄老年人生理功能干扰少，安全范围大，麻醉效果确切，以最少剂量达到最佳的麻醉效果。高龄患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性较青年人低，故对于病情危重或体质较差以及上腹部手术，特别是合并高血压、冠心病、呼吸功能很差的肺疾病等时，以选择气管内全麻较为安全。

3.3总之，高龄老年人急腹症患者，常合并其它系统疾病，病情较长，入院时情况紧急，故麻醉前全面估计病情，尽量充分做好术前准备，采用适当的麻醉方法，术中、术后加强监测，为尽早消除病灶创造条件，同时使患者平安度过围术期。

参考文献：

[1]庄心良，曾因明，陈伯奎.老年人麻醉/现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2013，4（5）：1453-1454.

[2]黄启英，林小凤.337例老年患者手术的麻醉体会[J].华中医学杂志，2014，28（2）：119.

收稿日期：2015-11-12