短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南（临床评价）在真实世界中的作用研究*

短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南（临床评价）在真实世界中的作用研究*

惠建荣1,2*,庞苗苗3，谭从娥1,2,王院春2，宇文亚4，

惠建荣1,2*,庞苗苗3，谭从娥1,2,王院春2，宇文亚4，王燕平4，惠建萍1,2

*基金项目：咸阳市科技局科学计划项目（编号：2013k12-01）；陕西中医学院科研项目（编号：14XJZR18）；国家中医药管理局中医药标准化项目（编号：ZYYS-2013[PJ68]）

*通讯作者：惠建荣

（1陕西中医药大学，陕西，咸阳，712046；2陕西中医药大学附属医院，陕西，咸阳，712083；3武警陕西总队医院，陕西，西安，7100544中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京，100700）

【摘要】目的：在真实世界下研究短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南-临床评价部分的临床应用的符合度。方法：应用描述性统计方法，采用中医临床诊疗指南应用评价病例调查表对全国5家中医药标准化研究基地医院184例短暂性脑缺血发作住院患者病例进行分析研究，以评价短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南临床评价部分的临床实效性。结果：短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南临床评价部分的临床实用性较高。结论：短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南-临床评价部分对临床的指导性较好，但须对其其它治疗、中医诊断、治则等方面结合临床进行修订，修订后通过专家评审可以进一步在临床应用。

【关键词】中医临床诊疗指南，短暂性脑缺血发作，真实世界

StudyontheeffectoftheTraditionalChineseMedicineClinicalguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftransientischemicattackinrealworld

HuiJianrong1,2,PangMiaomiao3,TanConge1,2,WangYuanchun2,YuwenYa4,WangYanping4,HuiJianping1,2

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】

短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA），又称一过性脑缺血发作，属于中医学“中风先兆、“小中风”范畴。虽然TIA发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA却是将来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状缓解后的数天或数周内[1]。因此，对它的治疗及预防是脑病科研究的重点。为了规范临床诊疗方法，提高临床疗效，“十一五”期间，国家中医药管理局立项，中华中医药学会组织，内科分会实施编写并于2008年发布了《中医临床常见病诊疗指南》，用于指导临床医师诊断治疗行为。《中医临床常见病诊疗指南》的发布促进了中医标准化的发展，其具有里程碑式的重要意义[2]。但是面对层出不穷的临床新技术、新疗法，指南必须根据新出现的证据及时更新。中医临床诊疗指南具有综合性，是多人多项成果的搜集、整理、升华，是最高层次科技成果的整合，指南的制定、推广、应用、反馈、修订应该是螺旋上升的过程，目前制定的许多标准束置高阁，实际应用较差[3]。英国国立卫生与研究院、澳大利亚全国卫生与医学研究委员会及欧洲理事会的指南制定手册中明确规定了指南需要定期更新[4]。

在对其更新之前就有必要进行真实世界的综合评价，本文基于真实世界，采用病例调查分析方法，从中医诊断、西医诊断、方药、治则治法、预防调摄、及其他治疗等方面对中医诊疗指南TIA的临床评价部分进行了指南与临床应用的符合度分析，以期对短暂性脑缺血中医临床诊疗指南（以下简称TIA指南）的临床评价部分修订、更新及进一步推广提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

由国家中医药管理局办公室协调规划，通过对安徽中医学院附属针灸医院、辽宁中医药大学附属医院、武汉市中医医院、成都中医药大学附属医院、新疆生产建设兵团中医院六家三级甲等中医医院184例TIA患者应用评价病例调查表进行分析，由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》，并由基地建设单位汇总数据，对指南的临床应用效果进行综合评价。从指南的临床应用符合度对中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病-短暂性脑缺血发作中医临床诊疗指南》的临床评价部分进行客观评价，并反馈修改建议。184例TIA患者中男81例（44%），女103例（56%）；平均年龄64岁，年龄标准差64±11.271岁。

1.2评价方法

采用国家中医药管理局印发的《2013年公共卫生专项资金中医临床诊疗指南应用评价项目实施方案》中的《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》（病例调查表）。病例调查表分为3大部分，第一部分为患者的基本信息，包括性别、年龄、病程、主诉；第二部分为临床评价，从中医疾病诊断、西医疾病诊断、证候分类、治则、方剂名称、药物组成、其他疗法、调摄预防等方面对其进行临床评价；第三部分为综合评价，主要包含疗效、安全性、经济性等条目，从指南总体疗效、使用本指南后的安全性、指南在临床实践中的经济性等方面综合客观评价该指南质量。

临床评价医生需满足以下要求：（1）评价者必须正确理解《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》的内容；（2）评价者必须具备中医临床诊疗指南TIA内容涉及的脑病科科专业知识；（3）评价者包含脑病科的主任医师、副主任医师主治医师、住院医师等；（4）评价者不宜为指南制定者[5]。使用前瞻性临床病例观察方法，选择符合评价TIA指南诊断的住院病例，对入选的的临床病例要保证病例数据的可溯源性。临床评价医生结合病例从诊断、治疗等方面与指南进行比较，填写病例调查表。

1.3评价指南：中医内科常见病西医疾病部分短暂性脑缺血部分（编号：ZYYXH/T122-2008,2008年中华中医药学会心病分会发布）[6]。TIA指南体现中医药学科整体观念、天人相应、辨证论治、形神一体的理论和实践。TIA指南从TIA的概念、诊断依据、辨证论治及其他治法等方面指导临床实践。TIA指南具体情况分析见表1。

表1：TIA指南内容简介

*

1.4数据处理

收集临床评价医生完成的病例调查表，采用双人双录，将数据录入中医药标准化数据系统，电脑自动校验合格后，从中医药标准化数据系统中导出该病种的评价数据。对数据进行描述性统计分析。

2、评价结果

2.1指南的符合度

根据所观察病例的中西医诊断、辨证及治疗与指南比较，其中证候分类的观察病例与TIA指南的相符程度最高，为93.48%；其它治法与指南的符合率最低为63.04%，中医诊断与指南的符合率为74.46%，西医诊断与指南的符合率为84.24%，治疗中的治则、方剂、药物组成与指南的符合率分别为92.92%、90.74%及88.58%。具体情况见表2。

表2TIA指南临床应用符合度分析

注：N是评价总例数，n是每一类别相应符合度的病例数量，（%）=n/N×100%；符合率，即（符合例数+比较符合例数）/评价总例数×100%。

3、讨论

中医临床诊疗指南是中医药优势和特色的有效载体，是规范医疗行为、提高临床疗效、控制医疗费用的有效工具[7]。中医临床诊疗指南是未来中医药标准化工作的重点，其性质更加贴近临床，其研制目的是为临床疗效和质量提供保障。

根据病例调查分析，临床医生在对TIA诊疗过程中与指南中中医、西医诊断、证候分类、治则、方剂、药物组成等符合度总体较好，说明TIA指南在临床应用较好。其中证候分类的观察病例与TIA指南的相符程度最高，为93.48%，说明指南的辨证分型可以较好的指导临床；其它治法与指南的符合率最低为63.04%，这反映了本指南在其它治法方面对于临床医师工作需求还相差甚远。为明确评价疗效，分别对每一诊断要点和总疗效进行评价。结果体现了指南在临床中具有较好的指导效果。另一方面，本研究来自真实世界，涉及5家不同地区的三级甲等医院，其医院的级别和医生的水平都不一样，也存在个别临床评价医生因为工作繁忙，在完成病例调查表的过程中为追求速度而不追求真实数据，自己随意填写的可能性。因此，本研究的结论存在一定的局限性。在诊疗指南的制修订过程中，必须遵循中医学科的客观规律，强调临床的实效性。为促进中医临床诊疗指南的实施推广和进一步修订完善提供依据，使中医药标准更好地体现中医临床诊疗水平，进一步提高中医药标准质量和水平。建议国家继续公开招标指南开发项目，加大政府投入，择优资助，开发及修订指南，提高及推广指南的使用。

参考文献：

[1]倪金迪,李响,刘梅,等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA/ASA版).中国临床神经科学,2015,23(1):65-73.

[2]刘孟宇,赵学尧,王丽颖,等.关于中医诊疗指南诊治内容的思考.中医杂志,2013,54(21):1823-1826.

[3]王永炎,王丽颖,史楠楠,等.中医药标准化研究的几点建议.北京中医药大学学报(中医临床版),2012,19(1):21-23.

[4]TariTurner,ClairHarris.Developmentofevidence-basedclinicalpracticeguidelinescomparingapproaches.ImplementationScience,2008,3:45-52.

[5]宇文亚,韩学杰,史楠楠,等.中医药标准化的现状分析与思考.世界科学技术—中医药现代化,2011,13(3):445-449.

[6]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南（西医疾病部分）.中国中医药出版社,2008,253-255.

[7]宇文亚,韩学杰,刘孟宇,等.中医临床实践指南评价的思路和方法.中国医学创新,2014,11(3):88-89.