冠心病致心力衰竭的治疗

冠心病致心力衰竭的治疗

汤松涛

汤松涛（黑龙江绥化市第一医院152000）

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0150-02

【关键词】冠心病心力衰竭治疗

随着冠状动脉粥样硬化的发生、发展，可出现无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死及心力衰竭等各种临床表现，而心力衰竭往往是冠心病各种类型发展的终末期表现。

(一)冠心病合并急性心力衰竭的治疗

1.氧疗对于无低氧血症的心衰患者，可选择低流量吸氧(4L／min)。对低氧血症者取高流量给氧，以使血氧饱和度达到95％～98％，如经吸氧仍未达到血氧饱和度95％～98％，行无创通气支持。必要时行有创气道支持。

2.抗凝剂及抗血小板药物应用非急性冠脉综合征的冠心病合并急性心力衰竭者，不伴房颤、严重感染、无静脉血栓形成、无窒息和肺栓塞征象者，不需肝素抗凝治疗。而服用阿司匹林治疗75～150mg/d，不能耐受阿司匹林者，可用氯比格雷替代75mg／d。急性冠脉综合征合并急性心力衰竭者，需应用低分子肝素抗凝治疗，并同时服用阿司匹林及氯比格雷抗血小板治疗。

3.吗啡应用冠心病合并急性心衰时，在早期，尤其患者处于烦躁不安、呼吸困难等，在建立静脉通路情况下可每次静脉应用3mg，或每次皮下注射5mg。半小时后可重复。当患者处于休克、昏迷及呼吸衰竭时禁用吗啡。

4.血管扩张剂应用冠心病合并急性心衰时应选用静脉血管扩张剂治疗，硝酸酯类药物可扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时可扩张冠状动脉，心肌缺血并心衰时应用效果较好，硝普钠扩张动、静脉，减轻心脏前后负荷，可明显改善心衰症状。对冠心病伴急性心衰合并高血压者，可选乌拉地尔，乌拉地尔不仅扩张冠状动脉，还具有降低心脏前后负荷的作用。

5.利尿剂应选用袢利尿剂静脉应用，呋塞米每次20～60mg，布美他尼每次1～4mg，托拉塞米每次20～60mg。

6.慎用洋地黄如无急性心梗，可用快速洋地黄制剂，如为急性心梗，48小时内禁用洋地黄。

7.冠心病致心源性休克应用多巴胺升压治疗，使血压维持在90／60mmHg以上，应用多巴胺后如血压仍低时，宜放置主动脉内球囊反搏。如存在心肌缺血在主动脉内球囊反搏的基础上行介入治疗，或心脏搭桥术，可明显改善患者生存率。急性心梗伴心源性休克，于主动脉内球囊反搏基础上做血管重建术，术后仍发生心源性休克，左室辅助装置或心肺辅助支持有助于提高存活率，改善患者预后。

8.冠心病伴急性心衰合并心律失常的治疗冠心病伴急性心衰常合并的心律失常是心房颤动及室性心律失常，并房颤时可选用毛花苷丙减慢心室率，亦可用胺碘酮转复房颤，而纠正心律失常时选用胺碘酮治疗。用法见心房颤动、心衰及室性心律失常等心衰章节。

9.冠心病伴急性心衰患者的PCI治疗急性心衰得以控制应力求对该患者进行血运重建术，以改善心肌缺血，挽救存活心肌，改善预后。

(二)冠心病慢性心力衰竭的治疗

1.冠心病慢性心力衰竭的药物治疗冠心病慢性心衰的治疗目的是提高存活率，减少症状，提高生活质量和延缓病程的进展。包括药物治疗、康复、运动等。心力衰竭患者体内有多种神经内分泌和细胞因子的激活，血管紧张素Ⅱ、醛固酮、去甲肾上腺素、肿瘤坏死因子及内皮素等在循环和组织中均升高，而神经内分泌和细胞因子的激活又促进心室重塑，心肌损伤及心功能恶化又进一步激活神经内分泌系统，从而形成恶性循环。所以阻断神经内分泌和细胞因子的激活，阻断心室重塑是治疗心衰的关键。因此，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂的应用尤为重要。大量临床试验证实ACEI应用于冠心病慢性心衰可防止心室重塑、减少再缺血事件、明显降低患者的死亡率，所有冠心病合并心衰的患者无禁忌证时均应使用ACEI类药物。β受体阻滞剂在冠心病二级预防中和心力衰竭的治疗中的作用至关重要，可明显降低远期死亡率、减少猝死发生、减少再梗死，所以无禁忌证的患者全部应使用β受体阻滞剂。无论β受体阻滞剂还是ACEI类药物，在使用时均应达到患者所能耐受的“靶剂量”。由于他汀类药物的调脂及调脂外作用，冠心病合并慢性心力衰竭患者应使血脂达标。冠心病心力衰竭的患者如合并房颤或心房内血栓时，合并左心室内血栓及下肢静脉血栓形成等情况时应使用华法林抗凝治疗，监测INR，使INR维持在2.0～3.0，目标指为2.5。冠心病慢性心衰患者伴有下肢水肿者应使用利尿剂治疗，袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和醛固酮拮抗剂，其中醛固酮拮抗剂长期使用适用于NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者。地高辛在缓解心衰症状方面有益，但无降低远期死亡率的证据。硝酸酯类药物可减轻心脏前负荷，亦可增加冠脉血流从而可用于冠心病心衰的治疗。当冠心病慢性心衰急性失代偿时应按冠心病伴急性心衰治疗。

2.冠心病慢性心力衰竭的非药物治疗冠心病慢性心力衰竭猝死发生率是十分高的，尽管正规药物治疗，但冠心病慢性心力衰竭的死亡率仍然较高，因此，对冠心病慢性心衰的非药物治疗目前更受人们关注。D-HeFT研究证实，在缺血性或非缺血性心衰患者安置心脏复律除颤器后，总死亡率减少23％。CARE-HF研究证实心室不同步收缩的患者应用心室再同步化治疗不仅改善心衰症状和生活质量，还可降低总死亡率36％。自体骨髓干细胞移植也可能是治疗冠心病心力衰竭的方法之一。BOOST研究在药物治疗基础上冠状动脉内移植自体骨髓干细胞，随访6个月，结果左室射血分数增加6.7％，优于单纯药物治疗组。以上新的治疗方法可能使心力衰竭患者的心功能更好、死亡率进一步下降，从而改善其预后。我们也期待更大规模的临床试验有类似结果，使心衰患者确实从以上治疗中获益。

冠心病慢性心衰患者生活方式的干预也应重视。应教会病人注意出入平衡，低盐饮食，控制入量，避免劳累，减少感染等。心理康复和运动指导对提高心衰患者的生存质量很有帮助，在康复医师和护士的指导下完成。总之，加强对心衰患者的宣教和规范治疗的管理将有益于改善患者的预后。

参考文献

[1]韩丁.冠状动脉内超声成像临床应用价值的研究[D].中国协和医科大学1999.

[2]黄元铸,王志荣.急性冠状动脉综合征的识别、早期处理及危险度分层［J］.中国临床医生,2002,30(9):3-5.