经直肠彩色多普勒超声成像结合血清PSA浓度、FPSA/TPSA比值在前列腺癌诊断中的价值

经直肠彩色多普勒超声成像结合血清PSA浓度、FPSA/TPSA比值在前列腺癌诊断中的价值

季勇钱孝纲

江苏省常熟市第二人民医院功能科超声室215500

【摘要】目的：探讨经直肠彩色多普勒超声成像结合血清PSA浓度、FPSA/TPSA比值，对前列腺癌的诊断价值。方法：选择经直肠超声引导前列腺穿刺活检并经病理证实的前列腺疾病患者160例，其中前列腺癌84例（前列腺癌组），前列腺良性增生76例（对照组），分析TRUS声像图特征，进行分类，并对各型前列腺癌的血清PSA浓度和FPSA/TPSA比值进行对照分析。结果：前列腺癌的TRUS声像图特征可划分为结节型、结节浸润型、弥漫浸润型和单纯增生型共4型，结节型的血清PSA浓度和FPSA/TPSA比值与前列腺良性增生结节型比较无显著性差异（P＞0.05），其他各型的血清PSA浓度与对照组比较均有显著性差异（P＜0.01）；弥漫浸润型的FPSA/TPSA比值与对照组比较有显著性差异（P＜0.01），但其他三型与对照组间均无统计学意义。TRUS诊断前列腺癌其敏感性为77.38%（65/84），特异性77.63%（59/76），准确性77.50%（124/160）。TRUS结合血清PSA浓度时筛查前列腺癌的敏感性达90.48%（76/84），特异性82.89%（63/76），准确性86.88%（139/160）。结论：由于TRUS的局限性，在前列腺癌的筛查过程中一定要结合血清PSA浓度，这可提高前列腺癌的总体检出率水平。而FPSA/TPSA比值则对TRUS帮助不大。

【关键词】经直肠超声；前列腺癌；前列腺特异性抗原

[abstract]objective：tostudybytransrectalcolordopplerultrasoundimagingcombinedwithserumPSAconcentration，FPSA/TPSAratio，thevaluetothediagnosisofprostatecancer.Methods：choosebytransrectalprostatebiopsyguidedbyultrasoundandconfirmedbypathologyof160patientswithprostatedisease，amongthem，84casesofprostatecancer，prostatecancergroup）and76casesofbenignprostatehyperplasia（controlgroup），thecharacteristicsanalysisofTRUS，classify，andthevarioustypesofprostatecancerserumPSAconcentrationandFPSA/TPSAratiocomparisonanalysis.Results：TRUSforprostatecancerultrasonographiccharacteristicscanbepidedintonodulartype，nodulesinfiltrationtype，diffuseinfiltrationtypeandsimpletype，atotaloffourtype，nodulartypeofserumPSAconcentrationandFPSA/TPSAratiocomparedwithbenignprostatehyperplasianoduletypetherewasnosignificantdifference（P>0.05），andothervarioustypesofserumPSAconcentrationcomparedwiththecontrolgrouphadsignificantdifference（P<0.01）；DiffuseinfiltrationtypeFPSA/TPSAratiocomparedwiththecontrolgroupwithsignificantdifference（P<0.01），buttheotherthreetypeandthecontrolgrouphadnostatisticalsignificance.TRUSinthediagnosisofprostatecancer，thesensitivitywas77.38%（65/84），specificity77.63%（59/76），theaccuracyis77.50%（124/160）.TRUScombinedwiththesensitivityofthescreeningforprostatecancerwhentheserumPSAconcentrationwas90.48%（76/84），specificity82.89%（63/76），theaccuracyis86.88%（139/160）.Conclusion：duetothelimitationsofTRUSandintheprocessofscreeningforprostatecancermustbecombinedwiththeserumPSAconcentration，whichcanimprovetheleveloftheoveralldetectionrateofprostatecancer.WhileFPSA/TPSAratioofTRUSwouldn'thelpverymuch.

随着我国人口的老龄化和血清总前列腺特异抗原（Prostatespecificantigen，PSA）普查的开展及经直肠彩色多普勒超声（Transrectalultrasonography，TRUS）的广泛应用，前列腺癌的检出率在我国呈逐年上升趋势。PSA是前列腺癌最重要的肿瘤标记物，在诊断前列腺癌中已作为重要的筛选指标，PSA与经直肠超声检查作为诊断前列腺癌的重要手段，发挥着越来越重要的作用，本文总结160例前列腺疾病的超声影像资料，并结合相应血清PSA浓度、游离PSA/总PSA（F/TPSA）比值，分析三者联合诊断在前列腺癌诊断中的作用，探讨如何提高经直肠彩色多普勒超声对前列腺癌的检出率。

资料与方法

一、研究对象

选取2009年1月～2014年10月间在我院经直肠超声引导穿刺取材且病理证实的前列腺疾病患者160例。其中前列腺癌84例（前列腺癌组），年龄55～91岁，平均73±7.5岁，前列腺良性病变76例（对照组），年龄52～91岁，平均约71±7.3岁。穿刺活检适应证为：（1）PSA≥4ng/ml；（2）直肠指检发现前列腺肿物或可疑肿瘤结节；（3）影像学检查发现前列腺异常（4）有远处转移证据需要明确原发病灶。

二、仪器与方法

TRUS采用GELogiq7、AcusonSequoia-512全数字化彩色多普勒超声诊断仪，E8C和EV8C4端式腔内探头，探头频率6～10MHz，扫查视角120°。方法：检查时患者取左侧卧位，于探头发射面涂以耦合剂，外套以避孕套，将探头缓缓插入直肠，显示前列腺图像，行纵、横切面扫查，测量列腺的大小、内腺大小，观察前列腺的形态、内部回声，尤其是观察内外腺有无异常回声区，异常回声区的声像图特征，观察比较前列腺周缘区左右对应区域的彩色血流信号，有无异常血流增多的区域。血清PSA检测采用罗氏Cobas-601化学发光免疫分析仪及配套试剂盒检测。

三、统计学处理

统计分析采用SPSS13.0统计软件包，血清PSA浓度、游离PSA/总PSA（F/TPSA）比值以均值ˉx±s表示，组间均数差异的比较采用t检验。

结果

160例患者中证实为前列腺癌84例（52.5%），前列腺良性增生76例（47.5%），均行经直肠超声引导下前列腺系统10点+阳性病灶穿刺活检术。本组数据统计分析显示：前列腺癌声像图呈假阴性改变者19例（22.62%）；声像图异常65例（77.38%），直接显示癌结节者43例（其中低回声结节35例，高回声结节3例，混合回声结节5例），另有界限不清的弥漫性病变22例。按声像图特征可分为四型：1.结节型14例：声像图表现为单个类圆形低回声病灶，边界清，病灶相对较小，彩色多普勒无明显异常血流信号（图1）；2.结节浸润型29例：声像图表现为结节病灶向周围浸润性生长，病灶边界不清，形态欠规则，以低回声为主，可为多病灶，彩色多普勒显示结节内血流信号增多，可测及异常血流频谱（图2）；3.弥漫浸润型22例：在声像图上没有明显结节样病灶，整个前列腺形态失常，内部结构紊乱，显示有界限不清的片状低回声区，正常内外腺分界消失，彩色多普勒显示前列腺内血流信号明显增多，分布杂乱（图3）；4.单纯增生型19例：声像图除类似前列腺增生表现特征外，可无其他异常改变（图4）。前列腺良性病变声像图显示腺体内结节回声者17例（22.4%）：其中15例结节位于内腺区，结节内部以高回声为主，结节境界清晰，彩色多普勒无明显血流信号，另外2例为发生于前列腺后叶的界限清晰的低回声结节。统计结果TRUS诊断前列腺癌的敏感性为77.38%（65/84），特异性77.63%（59/76），准确性77.50%（124/160）。

前列腺癌组血清平均PSA浓度（79.48±61.38ng/ml）显著高于对照组（16.95±15.55ng/ml）（P＜0.01）；前列腺癌组的平均FPSA/TPSA比值（0.14±0.09）明显低于对照组（0.20±0.12）（P＜0.05）。根据中华医学会制定的临床技术操作规范中血清PSA浓度和FPSA/TPSA的标准[1]作为参考值，PSA单项指标诊断前列腺癌敏感性为95.24%（80/84），特异性6.58%（5/76），准确性53.13%（85/160）。采用FPSA/TPSA比值≤0.16作为临界值[2]，FPSA/TPSA比值对前列腺癌诊断敏感性为76.19%（64/84），特异性61.84%（47/76），准确性69.38%（111/160）。TRUS结合PSA诊断前列腺癌的标准为TRUS阳性加TRUS阴性时PSA＞10ng/ml或4ng/ml＜PSA≤10ng/ml，F/TPSA≤0.16，统计结果其诊断敏感性90.48%（76/84），特异性82.89%（63/76），准确性86.88%（139/160）。

结节型、结节浸润型前列腺癌与前列腺良性增生结节型PSA及FPSA/TPSA比值的比较见表1。弥漫浸润型、单纯增生型前列腺癌与前列腺良性增生无结节型PSA及FPSA/TPSA比值的比较见表2。TRUS与血清PSA浓度和FPSA/TPSA比值在诊断前列腺癌时的准确性比较见表3。

讨论

TRUS诊断前列腺癌在临床上已得到广泛应用，它以清晰显示腺体内部结构和显示前列腺结节的回声特征而深受临床医师青睐。本组资料显示，TRUS诊断前列腺癌敏感性77.38%，特异性77.63%，准确性77.50%，但仍有22.62%的病例呈假阴性表现而被TRUS漏诊。三维TRUS能同时行横断面、矢状面及冠状面多平面成像，可更准确计算前列腺容积，在不同角度观察前列腺，提高引导穿刺准确率。三维TRUS能直观显示前列腺病灶的立体结构及其与包膜、邻近结构间的空间关系，并有助于对病灶囊外扩展及精囊腺侵犯程度进行评价，提高了前列腺癌分期的准确性。李龙等提出3D-TＲUS联合前列腺移行区特异性抗原密度指标可减少引导穿刺假阴性率。但是其并未提高其诊断的特异性，当前列腺较大时，三维超声成像难以显示整个前列腺。所以，操作者手法、二维图像质量、取样窗的调整等多种因素均可影响成像质量。

血清PSA水平是反应前列腺癌最敏感的血清标志物，本组资料血清PSA诊断前列腺癌的敏感性为95.24%，但对照组中也有93.42%（71/76）的病例血清PSA≥4ng/ml，结果是特异性很差（仅6.58%）。因此，仅凭血清PSA浓度单项指标筛查前列腺癌并不可靠。一些文献报道建议结合使用矫正PSA的方法如FPSA/TPSA比值来提高前列腺癌的检出率及诊断的敏感性[3-4]。国内冯陶[2]等以0.16作为FPSA/TPSA临界值，对前列腺癌筛选的敏感性为94.7%，本组采用FPSA/TPSA比值≤0.16作为临界值，对前列腺癌诊断敏感性为76.19%，特异性61.84%，准确性69.38%，看来用此单项指标诊断前列腺癌的准确性也并不优于TRUS。TRUS诊断前列腺癌有其特征性图像，由于大多数前列腺癌是由致密的细胞团块组成，它和正常前列腺腺体是有明显区别的，癌肿破坏正常的腺体结构后，以小腺体结构或不定形的结构取而代之[5]，这些恶性组织可被检测到超声界面很少，与其周围的正常前列腺组织的超声相比较成低回声图像，前列腺癌组声像图显示的癌结节中，大多是低回声结节，前列腺低回声结节一直以来作为前列腺癌的典型超声表现[6]。本组资料显示，在4种类型的前列腺癌声像图表现中：结节浸润型和弥漫浸润型前列腺癌的TRUS特征性强容易识别，其血清PSA浓度也显著高于其他类型的前列腺癌，平均FPSA/TPSA比值也低于其他类型的前列腺癌，但仅弥漫浸润型前列腺癌的FPSA/TPSA比值与对照组有统计学差异，其他类型前列腺癌的FPSA/TPSA比值无统计学意义。

本研究分析表明：19例TRUS为假阴性的单纯增生型前列腺癌的平均PSA（87.34±57.56ng/ml）明显高于对照组（14.75±14.65ng/ml），两组间存在有显著性差异（P＜0.01）；而平均FPSA/TPSA比值在单纯增生型前列腺癌组与对照组间无统计学差异（P＞0.05）。因此，FPSA/TPSA比值对揭示TRUS呈假阴性的前列腺癌几乎无实际应用价值。若将TRUS结合血清PSA浓度则可筛查出大多数前列腺癌，其敏感性达90.48%，特异性82.89%，总准确性86.88%。这2项指标结合起来筛查前列腺癌可进一步降低前列腺癌的假阴性率和假阳性率的发生。尽管，结节型前列腺癌与前列腺良性增生结节的血清平均PSA和FPSA/TPSA比值无显著性差别，但是，值得庆幸的是两者在TRUS上的表现截然不同，即使发生在前列腺后叶，其良性结节的界限也特别清晰，而且无血流信号分布，区别不难。

通过对160例前列腺病例的声像图特征分析，认为由于TRUS的局限性，在前列腺癌的筛查过程中一定要结合血清PSA浓度，这可提高前列腺癌的总体检出率水平。而FPSA/TPSA比值则对TRUS帮助不大。

参考文献：

[1]中华医学会.临床技术操作规范.核医学分册[M].第一版.北京：人民军医出版社，2004：235.

[2]冯陶，黄有媛，窦长琪，等.前列腺疾病诊断中血清游离态PSA指标的应用价值.中华泌尿外科杂志，1999，20：243-245.

[3]阮骊韬，郝志强，段云友，等．经直肠超声研究移行区体积校正的前列腺特异性抗原浓度在前列腺癌诊断中的意义．中华超声影像学杂志，2005，14（3）：212-214．

[4]张艳华，李沽冰，张本平，等．经直肠超声检查和前列腺移行区特异抗原密度在前列腺癌穿刺活检中的作用．中国超声医学杂志，2008，24（6）：76-78．

[5]康利克，王小燕，陈晓红，等.经直肠超声检查前列腺癌的临床评价[J]．广西医科大学学报，2003，20（5）：733．

[6]ZhouYC，GuoWX．UltrasonicMedicine[M]．4thed．Bei-jing：ScienceandTechnologyLiteraturePublishingHouse，2004：1227．