81例胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会

81例胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会

王占英

王占英（黑龙江省通河县人民医院150900）

【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0283-02

胃十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡的严重并发症之一，是农村常见的外科急腹病。发病急，变化快。病情重，需及时正确诊治。二十年来，我诊治该病几百例，积累了一定经验。现就有资料的81例总结如下。

1临床资料

1.1性别男75例，女6例，男女之比12．5：1。

1.2年龄最小21岁，最大73岁。21～50岁，49例，占60．5％，51～60岁16例，61岁以上16例。

1.3发病时间最短1小时，最长72小时，多数6～16小时。

1.4溃疡病史最短半年，最长30多年。无病史11例，占15％，不详7例。

1.5临床表现大部分有典型的腹痛史及腹膜炎表现，其中并幽门梗阻12例，出血4例，恶性变4例，休克6例，气腹者57例，占70.3％。腹穿51例，1/3病例阴性。白血球：10×109/L内10例，10～15×109/L32例，15～20×109/L31例，20×109/L以上8例。

1.6手术所见十二指肠球部前壁溃疡穿孔44例，后壁16例，胃小弯6例，胃高位3例。

1.7治疗法与疗效

1.7.1持续胃肠吸引中西结合手术治疗。本组11例，其中无溃疡病史3例，空腹穿孔2例，穿孔24～48小时腹膜炎局限者4例，并慢支、肺心病者2例。11例近期治愈。平均住院9．1天，追踪一年以上7例，无明显症状3例，癌变1例，有溃疡症状发作3例，后两者占57％。

1.7.2穿孔缝合术。本组19例，其中休克3例，早期肝硬化1例，肺结核病1例，溃疡恶性变已转移无法切除2例。61岁以上9例。18例施穿孔缝合订，其中1例幽门梗阻施加胃空肠吻合术。1例施带蒂大网膜塞入孔内后固定胃壁。19例近期治愈。平均住院15．3天。追踪2年以上13例，癌变2例一年内死亡。再施胃大部切除术4例。占36％，溃疡病反复发作3例，远期疗效不佳占63．6％。

1.7.3急症胃大部分切除术。本组51例，30～50岁37例，占72．3％，并幽门梗阻11例，出血4例，休克2例，胃溃疡恶性变2例。85％病例用BillrothI式结肠前近端对小弯全口经胃空肠吻合术。全部治愈。平均住院16．5天。随访29例(5～10年)，远期疗效与择期手术同。其中3例5年内分别患食道癌、肝癌、纵膈肿瘤死亡。

2讨论

2.181例男女之比为12.5:1。50岁内49例，占60．5％，6l岁占19．2％。十二指肠与胃溃疡之比为6.5：1，近年来发病年龄明显增大，发病率有所下降，但病情变化多。与文献报导相似。

2.2溃疡病急性穿孔诊断应抓如下几方面

2.2.1首先是溃疡病急性穿孔的确诊：(1)典型病例的确诊。70％以上病人有溃疡病史，且近期发作，骤然发病，腹痛剧烈，从上腹开始波及全胜利，检查全腹有腹膜刺激征，如再有肝浊音界消失或膈下游离气体，溃疡病急性穿孔的诊断便可确立。以往有人诊为“上消化道穿孔”、“胃穿孔”是笼统和不当的。(2)非典型病例的诊断：①无溃疡病史者。该组15％没有溃疡病史，主要根据临床症状和体征，结合X光检查及腹穿便可确诊。近年来无病史者增多，可能与急性溃疡或应激性溃疡、老年患者增多有关。②无气腹者。占29．7％，不能拘泥于无气腹而否认穿孔的诊断．因为这部分病人穿孔小，被异物、大网膜、周围脏器等粘连或覆盖。或膈下原有粘连，或漏出气量少，或X线检查水平低有关。故应全面分析，必要腹穿助诊。即使有气腹也不要贸然下诊断。应除外肠或子宫穿孔等。此外有报导腹腔产气菌感染致膈下游离气体者，应引起注意。③不典型腹痛者。我组中的个别病例表现为：腹痛时间短，很快减轻或消失缓慢出现全腹痛，板状腹；阵发性腹痛；局限于上腹痛及腹肌紧张。腹痛肌卫而肠鸣活跃者，虽有上述病情变化，但其症征仍存，应密切观察病情变化，尽量确诊。④酷似阑尾炎穿孔。溃疡病努孔液体尚着升结肠旁沟流至右下腹，引起右下腹腹膜炎，应以病史、X线检查及腹穿液体性质等协助确诊。⑤顿挫性穿孔。胃十二指肠后壁的穿透性溃疡穿孔。属非典型性穿孔。易与胰表面的腹膜粘连而被密闭，漏出的胃肠液限于小网膜囊，范围较局限因而临床表现轻称，为顿挫性穿孔。如林某，入院诊为溃疡病并幽门梗阻、出血，三天后手术。术中发现穿孔为十二指肠后壁，液体积于小网膜囊内，而穿孔已基本闭合。忽视该例腰背剧烈疼痛并放射局部症状，未行腹透，幸好手术才不致耽误病情。⑥老年患者。老年机体反映差，症征不明显，求医较晚及伴随病多，应提高警惕。有报导老年伴随病占一半以上，近1/4有两种以上。⑦并发症严重者。决不能只注意并发症及伴随病症征，而忽视穿孔的诊断。

2.2.2认真做好鉴别诊断，既要与外科急腹症鉴别，还要与内、妇科急腹症的鉴别。尤其是疾病的早晚期。

2.2.3需进一步明确的问题。①穿孔的部位、大、小、性质；②饮食还是空腹穿孔；③全身情况及重要脏器机能的好坏。

2.3及时合理选择治疗方法。非手术和穿孔经手术的近期疗效好，但远期疗效差。约有2／3病人仍或轻或重的慢性溃疡腐症状，其中部分需再次根治术。我认为急症胃大部分切除是适应农村患者的主要治疗方法。不仅近期疗效好，并发症少，远期疗效与择期手术同。该组51例。不手术的73.9％，正印证了这一观点，因此，在确保病人安全的原则下，必须提倡大胆扩大急症胃大部分切除术的适应范围。

2.4加强恢复期治疗和随访工作。此项工作是基层医院簿弱环节，应积极开展。确保人民身体健康。

3小结

本文总结81例十二指肠溃疡急性穿孔的诊治体会。急症胃大部分切除术51例。占手术组73．9％，提出应大胆扩大急症胃大部分切除术的适应症。着重讨论溃疡病穿孔非典型病例的诊断。

参考文献

[1]曾连山,刘运奇,谭小宇,等.消化性溃疡穿孔的诊断和治疗［J］.中国普通外科杂志,2003.

[2]陶彦杰.急诊胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔［J］.中国普通外科杂志,2003.

[3]王宁,郭仁宣,郭克建.消化性溃疡穿孔单纯修补术后疗效观察［J］.中国普通外科杂志，2003.