论局部麻醉在手术中的应用

论局部麻醉在手术中的应用

吴利群

广东省清远市清城区人民医院麻醉科511510

【摘要】目的是探讨局部麻醉效果的相关问题，以提高手术成功率和临床疗效。重点从局部浸润麻醉、表面麻醉和局部静脉麻醉三方面论述局部麻醉在手术中的应用，突出局部麻醉在手术中“保驾护航”的地位。

【关键词】局部麻醉；手术；应用；保驾护航

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-080-02

麻醉一词源于希腊语“an”及“aesthesis，”表示“知觉/感觉丧失”。感觉丧失可以是局部性的，即体现在身体的某个部位，也可以是全身性的，即体现为病人全身知觉丧失，无意识。简单通俗来讲，麻醉就是痛觉或知觉的暂时消失。

从医学角度来讲，麻醉的含义是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或者其它医疗检查治疗提供条件。其基本要求是安全无痛。广义的是1、各项操作做到无痛，缩短操作时间，麻醉成功率高。2、围术期麻醉应该保持病人安静、合作，消除忧虑和不良记忆，术后无痛和恢复良好。3、麻醉诱导平稳，加强观察和监测。4、根据病人和手术的要求，不断改进麻醉操作，争取优质服务，保证和提高麻醉质量。

相对于手术的“治病”，麻醉则是“保命”。只有小手术，没有小麻醉。某些时候，麻醉甚至比手术本身更为重要。在手术台上，每天都有病人因同样的疾病“挨刀”，但却可能面临完全不同的麻醉处理方式。同样是阑尾炎，医生开刀方式几无二致，但病人的全身状况可能完全不同，麻醉方式和处理将有天壤之别。如当一名年过九旬冠心病老人和20岁的年轻人相比同样因急性阑尾炎而走上手术台时，麻醉医生面临的风险和压力也是大不一样的。老年人全身机能减退、疾病增多，代偿能力差，应激反应弱，术中变化可能波动范围极大，因此发生意外或死亡几率较高。而年轻人则稳定得多。

若对麻醉类型进行区分，可大致分为全身麻醉和局部麻醉两类。全身麻醉，便是常言道的“睡着状态”，病人意识消失，全身肌肉松弛，也不会体验到疼痛。局部麻醉，顾名思义，只是身体某些部位的麻醉。利用局部麻醉药如普鲁卡因、利多卡因等，使身体的某一部位暂时失去感觉。常用的方法包括局部静脉麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞、局部浸润麻醉和表面麻醉等。最常见的局部麻醉比如拔牙时，医生会先在你牙根附近注射一些局部麻醉药物，以免你感到疼痛。由于一些客观的原因，在目前医疗环境下，麻醉医生及所从事的麻醉工作却未受到高度的重视。很多时候，一般人想到的仅是手术的难度大小、成功与否，很少想到保证手术成功的幕后英雄——麻醉。其实，麻醉医生与外科医生就像一对孪生兄弟，难以分舍；麻醉的目的是保证手术开展，手术顺利的前提是麻醉成功。下面就局部麻醉在手术中的应用谈谈我个人的观点：

一、局部浸润麻醉

将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用，称局部浸润麻醉。基本操作方法：先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后则桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作行成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。上述操作法的目的是使病人只在第一针刺入时有痛感。如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。常用药物为2%利多卡因或0.75%罗派卡因。

局部浸润麻醉时应注意：①注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，借水压作用使药液与神经末梢广泛接触，从而增强麻醉效果。②为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度，例如用2%利多卡因。③每次注药前都要回抽，以免误注入血管内。④药液中含肾上腺素浓度1：20万~40万（即2.5~5μg/ml）可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。大多数产科手术均属急症性质，麻醉师详细了解病人的既往史、药物过敏史以及术前进食进饮的情况。病人一旦呕吐发生误吸，将造成严重后果，必须引起重视。局部浸润麻醉是我国既往常用的麻醉方法，尤其适用于饱腹的产妇。大多数产科手术均属急症性质，近年来剖宫产的数量有所增加，这意味着经阴道分娩的麻醉已经日益减少。因此，剖宫产的麻醉质量成为产科的首要问题而应加倍关注。局部浸润麻醉是我国既往常用的麻醉方法，尤其适用于饱餐的产妇。是最安全有效的麻醉方法，但要掌握好局麻药的用量，避免误入血管，这种方法不会影响产妇的宫缩和产程，不抑制胎儿，应用广泛。但这种麻醉方法存在一定的不足，产妇的疼痛不能完全阻断，肌肉的松弛度差。对于子痫或妊娠中毒症的产妇，局麻药用量过大容易出现毒性反应。孕产妇使用局麻药发生毒性反应的后果可危及母儿，局麻药误入血管内是发生毒性反应的主要原因。

二、表面麻醉

将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触所产生的无痛状态，称为表面麻醉。常用药物为：2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因，4%～10%可卡因。可卡因具有血管收缩作用，减少术中出血和使术野清晰，用于表面麻醉具有独特的优点。利多卡因气道表面麻醉不会改变气道阻力，可能还有轻微的气道扩张，并可预防气道激惹而产生的咳嗽。局麻药可从粘膜迅速吸收入血，尤其是给药部位有感染时丁卡因和利多卡因从气管粘膜吸收后的血药浓度可与静脉注射相仿

记得我曾经遇到过这样一个病例，有一个眼外伤的病人，血流满脸，送入手术室后马上在表麻下手术。由于眼睛粘膜对局麻药的ph缓冲能力有限，以至于理解出来的阳离子比率过大而影响麻醉药的效能，所以要用比行其他神经阻滞需要的浓度高数倍方能生效。

但是在使用表面麻醉时候也要注意以下的问题：

1、给药方法：1）用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉.球或纱条填充。为达到完善的麻醉，常需多次给药，一般2～3次，每次相隔5分钟。2）直接结膜囊点滴，丁卡因0.5%—2%溶液，由于重复和较长时间应用可引起角膜上皮损害和抑制角膜上皮修复。因此不能让患者自己带回家应用，来消除角膜损伤的疼痛。虽然对青光眼患者测眼压偶尔会引起水肿性、红斑性、搔痒性眼睑病及结膜炎，但真正过敏很少见。3）结膜下注射，1%～2%利多卡因可用于各种眼科手术，起效快、麻醉效果好。肾上腺素不能加强结膜下麻醉效果，但可明显延长麻醉作用时间。2、适应证：眼的检查、诊断和治疗。如角膜异物剔除和结膜、巩膜伤口的探查。耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用低浓度药物。3、不良反应：分为局部和全身两种。局部组织刺激，局麻药毒性反应。局部的不良反应多为局麻药的化学结构和组织的直接接触引起的。一般局麻药的实际应用浓度比理论上的最低麻醉浓度要大7倍左右，以抵消其在体内输送过程中的消耗。但是浓度过高势必引起一些不良反应。全身反应除高敏和变态反应外，多于用药的剂量有关。1）接触性不良反应。2）全身性不良反应。3）毒性反应。若麻醉后患者突然入睡、惊恐、多语和肌肉抽搐，这是毒性反映的先驱症状。一旦出现毒性反映要保护患者，避免发生意外损伤。吸氧并进行辅助呼吸，维持血流动力学的稳定。静注硫喷妥钠或其他镇静药。

三、局部静脉麻醉

在肢体手术区的近端缚止血带，充气后经静脉注射稀释的局麻药，产生迅速起效的镇痛和肌松作用，称为局部静脉麻醉。常用药利多卡因和丙胺卡因，1%利多卡因40ml于前臂和手部手术，0.5%利多卡因70ml于小腿和足部手术。丙胺卡因毒性比利多卡因小40%，是酰胺类局麻药中毒性较低的，缺点是可能产生高铁血红蛋白症，用量应控制在60ml以下。氯普鲁卡因有诱发血栓静脉炎的可能性，布比卡因和罗哌卡因的心脏毒性较大，因此均不宜用于局部静脉麻醉。

综上所述，局部麻醉在手术中所起的作用与全麻有着同等的关键——保驾护航。并且在运用中要遵循一定的原则及根据每个病人的身体实际情况而作出适当的选择与用药，将麻醉“安全无痛”的特点尽量发挥，确保病人在无痛与安全的条件下顺利地接受手术治疗，尽快还病人一个健康的身体！

参考文献：

[1]杭燕南，庄心良，蒋豪，徐惠芳.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：10—400.

[2]王晟.挥发性麻醉药静脉途径给药的相关研究[D].北京：中国协和医科大学，2003.