超声引导下无痛人流发生子宫穿孔误诊1例

超声引导下无痛人流发生子宫穿孔误诊1例

鲁霞何思保陈腊旺

鲁霞何思保陈腊旺

（湖北省十堰市铁路医院湖北十堰442716）

【中图分类号】R71【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）08-0080-01

1.病例报告

患者，38岁，G2P1。因停经52天于2012年07月26日来我院就诊。自诉在当地计划生育服务站超声检查怀疑宫外孕，无报告单。10年前顺产一婴、健在，离异几年未再婚，3月前再婚，自诉服用了伤胎药、夫妻商议后要求终止妊娠。体格检查：神志清楚，检查合作。腹部无明显异常。门诊B超提示：宫内早孕（30mm×24mm），可见心管搏动，双侧附件未见异常。经患者及丈夫同意后签字，在静脉全身麻醉下行无痛人工流产术。患者膀胱截石位仰卧于产床，双合诊：子宫平位，增大如孕1+月、软、无压痛，麻醉后常规消毒铺巾，消毒阴道、宫颈。探宫深约13cm，逐号扩张宫颈至6号吸引管可入，在负压500mmHg下吸引宫腔1周，吸管未吸住肉样感组织，遂在科主任呼叫超声医师引导下继续行无痛人流术，超声提示下进入6号吸宫头，在负压400mmHg下吸引孕囊，但孕囊无变形，超声提示孕囊位于吸宫头稍上方。科主任根据临床经验，考虑宫角妊娠可能，停止操作，出手术间与业务院长电话沟通下一步处理方案。超声医师口头说：孕囊在宫内，手术医师就用卵圆钳拟钳夹孕囊，钳夹出肉样组织给科主任过目，肉眼观不是绒毛组织，患者因麻醉不深始终没有安静，一直扭动呼叫腹痛，这时伴有痛苦表情，超声虽然追踪不到异常回声，但科主任当即还是考虑子宫穿孔致钳夹出肉样组织，指示即刻停止操作。莫菲氏管滴入缩宫素20u，甲硝唑液预防感染。术者清理刮出物，未见绒毛、脱膜组织，是黄豆大小脂肪样组织和膜样组织。监测患者生命体征无异常，将患者推入超声科在彩超下观察回声，提示宫内孕，胚胎存活，陶氏腔少量积液，余未提示明显异常。因诊断困难，建议转入附近的十堰市太和医院尽快确诊。患者及家属理解病情同意转院，在转院前患者呼叫腹痛加重，告知护士需要止痛药，护士告知手术医师，医师并没有用药，也没有引起重视，任由患者家属开车自己转院。患者决定转院后，科主任追问手术医师术中情况：是否有落空感？手术医师才回答，探宫腔后进入吸引管时似有落空感，没有及时告知科主任，出现之后一系列问题，已经没有了补救措施。转院途中患者呼叫腹痛难忍，就近停车在一级医院急诊，经超声检查和追问病史：患者有子宫肌瘤宫腔镜操作史和多次流产史，以及在本院没有吸引出孕囊，发生腹痛逐渐加重病史，该院全院会诊后行剖腹探查术。术中见陶氏腔少许积血，子宫后壁一穿孔、无活动性出血，小肠壁有一穿孔，经子宫穿孔处吸引孕囊，没有吸出，遂行子宫修补和肠壁修补术，术后行米非司酮加米索前列醇片药流。3日后孕囊完整排出，未行清宫术。回我院行缩宫、抗感染处理。一周后复查，宫腔线清晰，阴道无出血。

2.讨论

宫腔镜术后的疤痕子宫人工流产危险性大，易发生子宫穿孔、出血、感染、肠管损伤等并发症，已成为人工流产术后并发症增高的原因。故宫腔镜术后要求严格注意避孕，医师询问病史一定要认真慎重，尤其宫腔镜没有腹部疤痕，患者自身也以为不是手术史；另外，患者虽然单身多年，但已经38岁了，孕产史回答模糊，手术一开始就应该在超声引导下施术。关键是，无论患者何种自身原因，术者感到有任何异常，就应该即刻停止操作，不要盲目自信，更要如实给上级医师汇报问题，便于及时拿出准确的补救措施：密切观察，保守治疗，及时腹腔镜探查或者开腹探查等方案，都不至于发生更严重后果，扯上纠纷、差错、甚至是医疗事故，走上侵权法之路，赔偿金额达十余万元。

根据本患者的之后处理早孕方案和结果，可以总结出：应用米非司酮配伍米索前列醇片终止疤痕子宫早孕，可取得满意结果，但临床常因药流不全，常需清宫术而主张无痛人工流产。超声可视下实施无痛人工流产具有无痛、安全、快速、彻底等优点，手术后损伤小，并发症少，恢复快而备受患者青睐。本例患者在外院行宫腔镜下子宫肌瘤剔除术，手术情况不知，疤痕位置不确定，人工流产难度大，术者水平要求较高，在超声引导下施术相对安全，超声医师要及时提示，术者即刻停止操作更是不容忽视。本例致子宫穿孔、肠穿孔的原因为：①术者采集病史不仔细，宫腔镜术史没有采集到；②术者虽然工龄长、能力好，但还是盲目自信，之后又钳夹；③术者担当精神不够，不及时如实汇报“落空感”病情，抱侥幸心理；④术者经验不足，停经52天，而宫腔深度为13cm，不合常规；⑤术者责任心不够，患者转院前诉腹痛加重，没有做任何医疗处理和汇报工作；⑥超声引导与术者配合欠佳，在指引下仍自子宫穿孔处钳夹出肠管壁，致更严重的后果：致肠管穿孔腹痛开腹修补术；⑦科主任责任心不够，知晓术者术中有落空感操作情形后，患者即使已经转院，也应该追踪救治；⑧患者转院应由医院派救护车和医务人员陪同；⑨该患者子宫穿孔处无活动性出血、肠管并没有进入宫腔，超声不仔细观察，就追踪不到阳性体征；⑩麻醉医师要严格掌握麻醉效果，术者以区别麻醉效果不好，还是病情发展；当然，如果麻醉过深而患者无痛感，术者不慎重，术后依然造成严重后果。故对于无痛人工流产术，配备超声引导与术者密切配合十分必要，且术者经验丰富、责任心强、施术认真、手术轻柔为真正达到安全、无痛的关键。