长托宁联合生脉注射液治疗重症有机磷中毒治疗中的阿托品依赖现象

长托宁联合生脉注射液治疗重症有机磷中毒治疗中的阿托品依赖现象

魏晓东朱建新

魏晓东朱建新（甘肃省平凉市庄浪县中医医院744600）

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0168-02

【摘要】目的探讨长托宁代替阿托品治疗重症有机磷农药中毒阿托品依赖现象的临床效果。方法10例阿托品依赖患者使用长托宁联合生脉注射液后症状消失。结果全部病例阿托品依赖症状消失，病人痊愈。结论长托宁治疗阿托品依赖现象，使病程缩短，值得临床推广应用。

【关键词】长托宁治疗有机磷中毒阿托品依赖

急性有机磷农药中毒(AOPP)是常见的内科急症,我院为基层医院，面向农村，承担120急救任务，有机磷农药中毒患者较多，我院2000年5月至2009年3月救治的36例重度AOPP患者,治愈33例，死亡3例。其中10例发生了阿托品依赖现象,发生率27.77%，10例阿托品依赖患者应用长托宁合生脉注射液后症状消失。结果全部病例阿托品依赖症状消失，病人痊愈，取得了较好的效果，现将其临床特点及救治措施分析总结如下。

1临床资料

1.1一般资料:36例病例均符合张斌主编《急诊内科学》AOPP的重度诊断标准,男5例,女31例,年龄15～61,平均年35岁。全部患者均为口服农药中毒,其中乐果中毒9例,马氰1例，3911中毒5例，敌敌畏中毒1例,氧化乐果中毒7例,甲基1605中毒3例，辛硫磷2例，1605中毒3例,内吸磷中毒5例。入院临床表现36例均有恶心、呕吐、流涎、大汗、瞳孔针尖样缩小、紫绀、肺水肿、肌束震颤等胆碱能危象的表现。36例呕吐物有农药味，18例皮肤残留农药味，入院呈昏迷状态者19例,出现各种心律失常6例（房颤1例，室性早搏、室速2例）。所有病例ChE活性低于30%，服药量25～300ml,中毒距入院时间40分钟～30小时。阿托品用量最小量180mg,最大量320mg。其中10例发生了阿托品依赖现象,发生率27.77%，大多发生在8至14天，依赖者主要表现在有机磷农药中毒病情稳定后,一些患者在减量或停用阿托品时出现面色苍白、出汗、腹痛、呕吐等M-型乙酰胆碱受体兴奋表现,使用小剂量阿托品后上述症状消失。

1.2治疗患者入院后，即采血行血胆碱脂酶活力测定，彻底洗胃，直到洗出无农药味为止，个别病例保留胃管72小时内，一日重复数次连续洗胃。彻底清洗受污染的皮肤、头发，并给予利尿、导泻、输液对症支持治疗，防止各种并发症。

1.3阿托品的应用。正确地掌握好阿托品的使用剂量及方法是抢救成功与否的关键。确诊后就应立即给予足量阿托平，短时间内达到达阿托品化；洗胃前首剂10～20mg,以后间隔5～15分钟1次,5～10mg直至达阿托品化后减量,阿托品化时间为2～6h,阿托品化后酌情逐渐减量或延长用药间隔时间，维持阿托品治疗时间7～14天。阿托品化判断:以口干、皮肤干燥、心率增快为“阿托品化”的可靠指标。

1.4早期足量使用胆碱复能剂。首选氯磷定或双复磷，并给予冲击量，同时应用肝泰乐解其毒性，肌注维生素B120mg，以延长氯磷定的半衰期。氯磷定因其含肟量高，重活化作用强，副作用小为首选。氯磷定首次1.0～2.0,连续3～6天,总量6.0～13.0g;方法：b、首日剂量为10g，即氯磷定1gq1him×3次，以后1gq2him×3次，再以后1gq4him直至24小时；24小时以后，1gq4～6him，只要没有达到治疗效果，连续应用3～6天,总量6.0～13.0g;氯磷定一次使用量不超过2.5克、一日使用量不超过10～12克。宜静推不宜静滴。体会只有足量、重复用药，使体内尽快达到有效血药浓度时，才对中毒酶有较好的重活化作用。

1.5阿托品依赖现象治疗，少部分有机磷农药中毒病人不同于一般中毒者，在用阿托品治疗较长时间后，一旦阿托品突然减量或停用，又重新出现恶心、呕吐和低血压，多汗等症状，重新使用阿托品后，症状消失，并需较长时间维持用药和缓慢减量后方能停药，此类病人在治疗中发生了阿托品依赖现象。阿托品依赖现象与中毒反跳现象的主要区别在于：阿托品依赖现象发生在康复期，继发于阿托品减量或停药后，症状较轻，血ChE正常或接近正常，重复使用阿托品的量小。中毒反跳现象一般均发生在中毒早期，可因阿托品减量、毒物继续吸收、毒物代谢产物毒性增强和脏器严重损害等多种因素所致，症状较重，血ChE低于正常，往往需较大剂量阿托品和重新阿托品化。

治疗方法：10例阿托品依赖患者停阿托品改用长托宁1mg,每日1-2次肌注，同时加用生脉注射液30ml入5%葡萄糖注射液250ml中静点，每12h1次。2-5天停药，症状消失。

1.6结果：36例患者中发生依赖10例（27.77%），全部治愈出院。

2讨论

2.1阿托品依赖现象是在阿托品化及维持治疗后，减量或停用阿托品时的一种特殊临床表现，似M受体兴奋症状，与某些药物的成瘾性或依赖性相类似，有可能与应用阿托品化后引起的集体反馈性调节有关。其发生机制可能与下列机制有关：（1）有机磷农药中毒后农药与CHE结合使之失活，乙酰胆碱（ACH）水解减少。ACH在突触间隙蓄积增多，出现M受体过度兴奋的中毒表现。正常情况下，由于增多的ACH激动突触前膜的M受体反馈性使之释放减少，应用阿托品后由于突触前膜的M受体被阻断，抑制了这种反馈调节，反而反馈性使ACH释放增加，导致ACH在突触间隙更加增多。（2）阿托品为ACH受体的拮抗剂，根据生物反馈机制，大剂量的阿托品应用后可导致M受体数目上调。由于突触间隙内ACH蓄积增多及M受体数目上调等原因，当减量、停用阿托品时，在突触间隙内的阿托品不足以拮抗ACH时，可出现似ACH受体兴奋症状，即阿托品依赖现象。通过本组病例发现农药中毒程度重、阿托品剂量大、维持时间长等情况下，容易出现阿托品依赖现象。

2.2阿托品依赖的主要诊断依据（1）常发生于中重度有机磷中毒的治疗过程中；（2）较长时间大量应用了阿托品；（3）出现头昏、出汗、腹痛、恶心、呕吐等M受体兴奋表现；（4）M受体兴奋的临床表现与阿托品用量减少有明确关系；（5）CHE无持续性下降，小剂量阿托品（1～2mg）可消除症状；（6）排外了中毒反跳；（7）预后良好。

2.3阿托品依赖现象与中毒反跳的鉴别依赖的临床表现与有机磷中毒反跳的临床表现有部分相似，但二者的处理与预后完全不同。中毒反跳一般发生在中毒后2～8天，病情严重、死亡率高、预后差，常表现为血压骤变，突升或突降；再次出现流涎、多汗和肺部湿罗音；扩大的瞳孔又缩小；面色由红变白，甚至紫绀；神志障碍加重；血胆碱酯酶活性再度降低。

2.4长托宁为新型抗胆碱药，对M受体亚型受体选择性强。现采用长托宁，由于半衰期长，10.5小时，用药间隔长，无耐药性。用药次数少，急性有机磷中毒后期发生的阿托品依赖现象，表现为多汗、面色苍白、虚弱、低血压等，中医病机系气阴两虚。生脉注射液有益气固脱、养阴生津功效。能提高机体的耐受力，从而达到减少阿托品用量，缩短病程，降低病死率的作用，我们在应用长托宁配合生脉注射液治疗，取得了较好的临床疗效。从治疗结果来看，可以大大减少阿托品总量，缩短病程，提高治愈率。