神经内镜手术治疗脑出血

神经内镜手术治疗脑出血

朱飞程诚

朱飞程诚（扬州市第一人民医院神经外科江苏扬州225000）

【摘要】目的神经内镜手术治疗脑出血是一种新兴的微创术式，可降低手术创伤，提高疗效。方法对45名脑出血患者行神经内镜血肿清除术并评估疗效。结果术后平均血肿清除率为80%，术前GCS评分为7.9±2.5分，术后3日为11.1±3.1分。术后6月平均GOS评分为4.2±1.1分。结论内镜清除脑内血肿，具有微创、直视、高效等优点，有望成为治疗脑出血的新选择。

【关键词】神经内镜脑出血疗效

脑出血是神经外科的常见病，传统开颅手术治疗脑出血在疗效方面存在争论[1]。近年来随着内镜技术的不断改进，其在神经外科的应用日趋广泛，微创已经成为神经外科手术的一个重要方向。

资料与方法

从2011年11月至2012年7月，我们对45名脑出血患者行内镜手术治疗。所有患者的血肿量均大于30ml。术后即行CT检查，计算血肿清除率。术前术后按GCS评分评估，随访6月并按GOS评分评估。

患者全麻后在CT定位辅助下取3cm直切口及直径为2.5cm骨瓣，十字剪开硬膜，用5ml注射器制成透明镜鞘，并用一根24#导尿管作为探针插入镜鞘内穿刺血肿腔，穿刺成功后将0°脑室镜及吸引器插入镜鞘进行操作。大血块可以用吸引器头将其粉碎后和小血块一起吸除。术中电凝止血，小出血点通过冲洗来止血。血肿清除后冲洗血肿腔，清洗出残留血肿，并使视野清晰，方便术者操作。血肿清除完毕后，先撤出内镜，再撤出镜鞘，冲洗穿刺通道，无需放置引流管；并发脑室内血肿时，脑室内放置引流管以清除脑室内术后早期再出血。冲洗完毕确定无明显活动性出血后，缝合硬膜，骨瓣复位固定，逐层关颅。

结果

45例手术均成功完成，术后24h复查头颅CT，平均血肿清除率为80%；术前平均GCS评分7.9±2.5分，术后3天平均GCS评分11.1±3.1分；术后3月无脑积水发生；术后6月行GOS评分，5分25例，4分10例，3分5例，2分5例，平均4.2±1.1分。

讨论

脑出血是神经科的多发病，其治疗目标是尽快清除血肿、恢复正常颅内压。内镜手术可达到此目标，并将并发症发生率降到最低。近年来随着内镜技术的不断改良，内镜在治疗颅内疾病方面的应用也日趋广泛，但内镜在清除脑内血肿方面应用仍然较少[2-3]。使用了改良镜鞘的内镜下脑内血肿清除手术获得了很大的成功[2]。用不透明镜鞘，视野狭小，难以观察所需手术部位全貌，对大血块的显像欠完整，对周围组织的毗邻关系了解有限，增加了对病变位置、深度和大小判断上的误差，易导致操作失误，影响疗效。Nishihara等发明了透明内镜镜鞘[2]，使术野清楚，操作空间扩大，取得了令人满意的血肿清除率。

对于脑出血血肿量增大且意识障碍加重，但未达到脑疝时可采用内镜手术。对于脑出血破入脑室特别是合并急性脑积水者适用内镜手术。文献报道，丘脑出血较壳核出血更易破入脑室[3]，导致严重后果。当脑室内血肿量多而丘脑血肿量少时行内镜手术并辅以侧脑室外引流术。

内镜手术能及时地清除血肿，降低颅内压，改善血流灌注，减轻脑损害；同时减轻脑室扩张及对下丘脑、脑干的压迫；可以在直视下提高血肿清除率，准确放置引流管，并减少脉络丛堵塞引流管的可能。由于内镜鱼眼效应的成像特点，内镜结合透明镜鞘通过微创狭长手术通道，为术者提供清晰宽广的视野。镜鞘可改变方向，便于辨认血肿及邻近脑组织。术中还可用双极电凝止血，血肿清除和止血效果达到开颅手术水平，而对脑组织的创伤接近于钻孔血肿外引流术。其另一个优点是可以降低急性脑积水发生率，降低术后行脑积水分流术的几率。在45例患者中，20例合并脑室出血，但无一因继发脑积水行分流术。因为内镜手术不仅可以直接清除血肿，还可以做到脑室内减压，尽早恢复脑脊液循环，降低梗阻性脑积水的发生。尽早引流脑脊液可缩短引流时间，降低颅内感染发生率。此外，内镜手术的术前准备时间较短，术中操作步骤简洁，与开颅相比能更迅速到达血肿进行操作，特别适用于一般状况差的患者。从我们的研究可以看到一些意识障碍偏重的病例取得了一定的疗效，同时还可以缩短患者卧床时间以减少包括感染、继发出血在内的并发症的发生。

结论

内镜下清除脑内血肿是一种较为安全高效微创的手术方式，可以有效清除血肿，预防脑积水的发生，降低并发症的发生率，提高疗效，减小手术创伤，有望成为治疗脑出血的新选择。

参考文献

[1]MillerCM,VespaP,SaverJL,etal.Image-guidedendoscopicevacuationofspontaneousintracerebralhemorrhage.SurgicalNeurology2008;69:441-6

[2]NishiharaT,TeraokaA,MoritaA,etal.Atransparentsheathforendoscopicsurgeryanditsapplicationinsurgicalevacuationofspontaneousintracerebralhematomas.JNeurosurg2000;92:1053-5.

[3]ChenCC,LinHL,ChoDY.Endoscopicsurgeryforthalamichemorrhage:atechnicalnote.SurgicalNeurology2007Oct;68(4):438-42.