重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床对比研究

重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床对比研究

代升张卫红孙宗丽

代升张卫红孙宗丽

昌乐县人民医院（山东昌乐262400）

【摘要】目的〖HTSS〗评价重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（商品名瑞通立）与国产尿激酶(UK)治疗急性心肌梗死的临床疗效及不良反应，并比较二者的差异。

方法2008年3月至2010年3月我院收治的106例急性ST段抬高心肌梗死的患者均采用静脉溶栓治疗，随机分为瑞通立治疗组48例和尿激酶治疗组58例，观察两组溶栓的冠脉再通率、不良反应发生率及急性期病死率。

结果两组患者的年龄、性别、梗死部位、溶栓剂开始注入距发病时间(简称治疗时间)对比差异无统计学差异。瑞通立组30min、60min、120min的冠脉再通率分别为39.

58％、64.58％、87.50％。尿激酶组的冠脉再通率分别为l3.97％、31.03％、58.62%，瑞通立组30min、60min、120min的临床判断再通率均高于尿激酶组，在每个时间段两组比较均有显著的统计学意义(均P<0．05)，且瑞通立组30min、60min的血管再通率均高于尿激酶组60min、120min的再通率，瑞通立组冠脉再通较尿激酶组至少提前30min。两组患者在出血、心律失常、过敏反应及低血压的发生率均无统计学意义（P>0．05)。5周的病死率瑞通立组为4.1％，尿激酶组为5.2％。瑞通立组略低于尿激酶组，但两组在统计学上无显著差异（P>0．05)。

结论瑞通立治疗急性心肌梗死(AMI)冠脉再通时间早、冠脉再通率高、给药方便、药物维持时间长、不良反应少，病死率低，是一种高效而安全的治疗急性心肌梗死的

较理想的溶栓药物。

【关键词】〖HTSS〗急性心肌梗死瑞通立尿激酶静脉溶栓

［中图分类号］R969.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)9-0003-04

急性心肌梗死患者早期静脉溶栓治疗是近年来治疗冠心病的重要进展之一，

国内外一系列大规模临床试验已经证明，在ST段抬高型的急性心肌梗死(AMI)中，80％以上是由于急性血栓形成的冠状动脉完全闭塞[1]。急性心肌梗死患者如能于发病早期接受溶栓治疗，可以使堵塞的血管重新开放，从而缩小心肌梗死的面积，改善心脏功能，降低死亡率，改善预后，提高患者的生存质量。

1资料与方法治疗

1．1一般资料

瑞通立是重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，属于第３代溶栓药物。其作用机理是通过激活血栓中的纤溶酶原，变成有活性的纤溶酶，进而降解网状不溶性的纤维蛋白，也就是溶解血栓。这种药物是应用基因重组技术对天然的重组人组织型纤溶酶原激酶分子结构进行改进而成，是一种创新药物。该药物具有在人体内的半衰期长、出血率低等优点。可用于溶解因堵塞冠状动脉引起急性心肌梗死，适用于急性ST段抬高型心肌梗死患者。

为了研究观察重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物的临床疗效和不良反应，我们进行了瑞通立与国产尿激酶(UK)的临床对比研究，我院2008年3月至2010年3月收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者共106例，随机分为瑞通立组48例，其中男性36例，女性12例，平均年龄(58.6±6.7)岁；国产尿激酶(UK)组58例，男性40例，女性18例，平均年龄(59.2±5.1)岁。两组患者在年龄、性别、梗死部位、溶栓剂开始注入距发病时间(治疗时间)比较差异无统计学意义(P>0．05)。

符合WHO关于急性心肌梗死的诊断标准，符合溶栓治疗条件：

1.2.1胸痛持续≥30分钟；

1.2.2心电

1.2.3年龄≤75岁；

1.2.4发病时间在6h以内，若患者来院时已发病6～12h，但心电图ST段抬高仍然明显，伴或不伴严重胸痛者仍可入选；

1.2.5患者家属同意并签字。

1．3排除标准

1.3.1两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)，做过心脏手术，活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施血管压迫的血管穿刺以及有外伤史者；

1.3.2高血压病患者经治疗后在溶栓前血压≥160／100mmHg者；

1.3.3高度怀疑有主动脉夹层动脉瘤者；

1.3.4有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史；

1.3.5有出血性视网膜病史；

1.3.6各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者；

1.3.7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

1．4治疗方法

1.4.1溶栓前常规记录l2导联心电图，查血、尿常规、血小板计数、出凝血时间、心肌酶谱、肝肾功能、血糖、电解质，并查血型配血备用，取标本后立即开始溶栓：瑞通立18mg+0.9%生理盐水10ml静推3分钟，半小时后重复一次。

1.4.2UK组150万单位加入5%葡萄糖100ml中30min内静脉滴入。

1.4.3两组患者于溶栓开始前即刻给予阿司匹林300mg嚼服，5～7天后改为每日100mg口服，同时溶栓前常规口服抗血小板聚集药硫酸氢氯吡格雷片［Cl0pid0grelhyd0gensulfatetablet,波立维］300mg一次，以后每日75mg口服。

1.4.4瑞通立溶栓的同时给予低分子肝素钙5000U皮下注射，以后每12h一次。尿激酶组溶栓后6h给予低分子肝素钙5000U皮下注射．以后每l2h一次，。共7d。无需监测出凝血时间。

1.4.5同时根据病情给予他汀类调脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类药物及抗心律失常药。

1.4.6对症处理及一般治疗，如镇静、吸氧、止痛等。

1．5观察及监指标测

1.5.1胸痛：减轻及缓解时间。

1.5.2心电图：溶栓前记录12导联心电图，溶栓后2小时内每半小时记录一次，以后5天内每天记录一次。

1.5.3心肌酶：溶栓前及溶栓后每隔2小时抽血一次，共10次。

1.5.4副作用观察：出血倾向(皮肤粘膜出血、血尿、便血、呕血、及颅内出血)，过敏反应．心律失常、低血压。

1.5.5观察5周病死率。

1．6冠脉再通判断标准

1.6.1开始溶栓后2h内胸痛缓解或消失。

1.6.2开始溶栓后2h内心电图的抬高最显著的导联ST段迅速下降>50％。

1.6.3开始溶栓后2h内出现短暂的再灌注心律失常。

1.6.4心肌酶谱CK高峰前移至１6h，CK—MB高峰前移至１4h。4项中具备2项以上判为再通，但仅有第1和第3项组合除外。

1．7统计方法

计量资料用t检验，记数资料用X2检验，结果以X[TX-]±s表示。

2.1两组溶栓后血管再通率：溶栓后120min临床指标判断血管再通率。瑞通立组溶后30min、60min、120min临床判断再通率高于尿激酶组，在每个时时间段两组比较差异有统计学意义，且瑞通立组30min、60min血管再通率均高于尿激酶组60min、120min的再通率，说明瑞通立组冠脉再通较尿激酶组至少提前30min。

2．2两组临床事件的比较两组各主要临床事件发生率（包括病死率)比较差异无统计学意义．

2．3出血及并发症情况：瑞通立治疗组48例患者中，1例出现牙龈出血，1例消化道．未予处理自然停止。14例出现不同程度的心律失常．3例出现低血压，给予对症治疗后好转。尿激酶治疗组58例患者，l例出现牙龈出血，1例皮下瘀斑，3例镜下血尿，停用低分子肝素、抗血小板集聚药波立维后出血停止，2例出现荨麻疹，7例出现不同的心律失常，1例出现低血压，给予抗过敏、抗心律失常、补液升压对症治疗后改善。两组患者共死亡7例，其中3例为溶栓后出现脑出血所致，考虑与溶栓药物有关，1例为心梗引起的室间隔穿孔所致，2例为溶栓后突发室颤死亡，不排除溶栓后出现的再灌注心律失常及疾病本身所导致的心肌损伤所致，1例出现心源性休克死亡，考虑与溶栓后梗死相关血管未再通，心肌泵衰竭引起，但两组患者临床事件发生率(包括病死率)比较差异无统计学意义。

3讨论

冠心病是危害人类健康的主要疾病之一，急性心肌梗死为常见的心脏病急症之一，在我国呈逐年增加的趋势。绝大多数急性心肌梗死是在冠状动脉的粥样硬化的基础上，再加上冠状动脉血栓形成及／或冠状动脉痉挛所致。故急性心肌梗死的发生大多数都经历了这样一个过程：即由冠状动脉粥样硬化，斑块破裂，血小板激活．血管痉挛等一系列复杂的过程及血流动力学的相互作用，最终导致冠状动脉血栓形成、血管阻塞[2]。尸体解剖表明，血栓成份有血小板、纤维蛋白、红细胞与白细胞。一般认为，血小板在冠状动脉血栓形成过程中起重要的作用，在动脉粥样硬化斑块发生破裂，内膜损伤，胶原暴露时可导致血小板迅速附着、激活，同时血小板在损伤部位的激活也通过生长因子的释放可形成微血栓，同时使局部凝血系统功能紊乱，凝血酶元增加[3]。局部纤维蛋白溶解系统功能减弱可能使组织纤维蛋白溶解酶原激活剂减少，前列环素减少及内皮松弛因子减少等。在某些患者中，急性心肌梗死发生的主要原因是因为有血浆抑制物的存在，造成纤维白溶解能力减弱[4]。近年来血运重建治疗急性心肌梗死取得了显著进展。

尽管急诊经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术为治疗急性心肌梗死的最有效的方法，但由于时间相对较长，人员和设备要求较高，不可能立即进行。容易延误有效的治疗时间，且价格昂贵。而瑞通立不需要根据体重调节剂量，只需静脉推注，这样就可以开展院前溶栓治疗，甚至在救护车上就可以给药，使患者能够及早得到抢救。这很适合在不具备手术条件的基层医院施行，非常符合中国国情。静脉溶栓治疗急性心肌梗死简单易行，其目的是尽早、尽快、充分而持久地使梗死相关血管的开通[5],以尽早恢复血运，以挽救濒临坏死的心肌，达到限制急性心肌梗死的最终目的，尽量保护心室功能，静脉溶栓治疗急性心肌梗死可降低病死率并改善幸存者心功能[6-8]，已为临床实验所证实。且采用溶栓治疗可提高急性梗死的血管再通，降低急性心肌梗死的死亡率，减少需紧急进行冠脉成形术的比例以及改善存活者的长期预后和生活质量具有十分重要的意义[9]。

本研究以尿激酶作为对照，对瑞通立治疗急性心肌梗死溶栓的冠脉再通率及不良反应进行临床观察。结果显示，瑞通立组30min、60min、120min的冠脉再通率分别为39.58％、64.58％、87.50％，其中120min的梗死相关血管再通率与国内的报道相近，尿激酶组的冠脉再通率分别为13.97％、31.03％、58.62％，其中120min的梗死相关血管再通率与国内外文献报道的血管再通率(58．1％～73．5％)相近，由上面知，瑞通立组30min、60min、120min的临床再通率均高于尿激酶组，在每个时问段两组比较差异有统计学意义，且瑞通立组30min、60min的血管再通率均高于尿激酶组的60min、120min的再通率，这说明瑞通立组冠脉再通较尿激酶组至少提前30min。

出血是溶栓治疗最常见的不良事件，本研究瑞通立组的脑出血发生率为12.0％，低于尿激酶组(3.4％)，但二者之间差异无统计学意义。瑞通立组3例患者中，其中1例出现牙龈出血，1例轻度咯血，未予处理自行止血，考虑与瑞通立静注冲击给药造成体内一过性浓度过高有关。UK组58例患者中，1例出现牙龈出血，l例皮下瘀斑，3例镜下血尿，给予停用低分子肝素及抗血小板聚集药波立维后出血停止，考虑与抗凝药物应用过多有关，两者在差异无统计学意义。瑞通立组心律失常的发生率为25.0％高于UK组17.24％，考虑与瑞通立的冠脉再通率高，再灌注性心律失常发生的几率大以及患者自身的疾病状态有关。瑞通立组的低血压发生率为4.1％，高于UK组的3.4％，但两者比较无显著差异，两组中出现的低血压均经扩容或静滴多巴胺后短时问内恢复正常，提示低血压的发生与血容量相对不足有关。

本研究中两组5周的病死率瑞通立组为4.1％，尿激酶组为5.2％，差异无统计学意义，且均低于文献报道急性心肌梗死的急性期病死率15％～20％。这表明溶栓治疗可降低急性心肌梗死急性期病死率。

从本研究可以看出，瑞通立治疗急性心肌梗死冠脉再通时间早、再通率高、给药方便、药物维持时间长、不良反应少，是一种高效而安全的治疗的较理想的溶栓药物。

参考文献

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