迟发性外伤性颅内血肿94例临床分析

迟发性外伤性颅内血肿94例临床分析

马照君

马照君（葫芦岛市中心医院辽宁葫芦岛125001）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0101-02

【摘要】目的探讨迟发性外伤性颅内血肿(DTICH)临床特点，以提高早期诊断和正确处理能力。方法回顾性分析我院94例DTICH患者的病因、发病机制、血肿类型、部位、临床表现及诊断治疗。结果恢复良好52例，中残16例，重残12例，植物生存6例，死亡8倒。结论压力填塞效应变化、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、凝血功能异常、首次影像学检查时间为DTICH高危因素，早诊早治可以改善其预后。

【关键词】外伤性迟发性颅内血肿

迟发性颅内血肿(DTICH)是指头部外伤后首次CT检查未见血肿，而在以后重复CT检查中发现血肿。或在原无血肿部位发现新的血肿，或清除颅内血舯一段时间后又在颅内不同部位发现血肿等[1]。本文回顾性分析本科2004年1月至2009年1月收治的94例清除颅内血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿的DTICH患者临床资料，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料本组94例中男64例，女30例，年龄17～50岁64例，51～75岁30例。受伤原因：车祸外伤72例，高处坠落伤15例，钝器伤4例，后仰跌倒伤3例。着力部位：额部12例颞都46例，枕部26例，顶部lo例。术前GCS评分：3～10分，一侧瞳孔散大55例，双侧瞳孔散大24例，瞳孔无变化15例。

1．2方法术前CT检查时间30min至24h。血肿部位：单纯硬膜外血肿12例，单纯硬膜下血肿34例。脑内血肿合并脑挫裂伤33例，混合性血肿15例，合并颅骨骨折23例。行开颅血肿清术(或合并脑挫裂伤切除术)，44例行去骨瓣减压术.再次CT检查发现颅内血肿时间：术中脑膨出12例，根据术前CT探查可疑部位证实硬膜外血肿8例，硬膜下血肿4例；术后根据意识瞳孔、生命体征及肢体活动、骨窗压力等观察行动态CT检查，发生于伤后6h内8例，6～12h28例，12～24h32例，24～48h1I例，3d后3例。其中共发生硬膜外血肿21例(均发生在骨折线附近)，硬膜下血肿19例，脑内血肿46例，混合性血肿8例。

2结果

本组病例中病情稳定62例，CT检查显示中线结构居中或移位不明显，行保守治疗，均在严密观察下给予止血、降低颅内压、保持电懈质平衡以及应用神经营养药等一般处理，保守治疗过程中8例血肿继续增大而行开颅血肿清除术；其余32例行开颅血肿清除术(23例同时去除骨瓣)。恢复良好52例，中残16例，重残12例，植物生存6例，死亡8例。术后死于中枢性衰竭5例，复合伤患者术中发生急性弥散性血管内凝血(DIC)抢救无效死亡2例，放弃治疗死亡1例。

3讨论

3.1早期诊断

3.1.1术后意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的动态观察尤为重要，意识障碍加重或术后一度清醒患者再次出现意识障碍(特别是术后短期内出现以上情况)；术后瞳孔变化指瞳孔大小变化及瞳孔对光反射变化，术后回缩瞳孔再次散大或对光反射灵敏变为迟钝或消失均提示颅内出现迟发性血肿；生命体征变化即病情变化，如血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢等均提示颅内高压。肢体活动障碍即局灶体征或偏瘫出现，均应及时复查头颅CT，早期发现迟发性血肿，提高疗效。

3.1.2骨窗压力观察对于第一次手术行去骨瓣减压术的患者密切观察骨窗压力变化极为重要且意义重大。骨窗压力变化有时往往在意识、瞳孔、生命体征之前，本组64例患者经密切观察骨窗压力变化，复查头颅CT，有17例及时发现迟发性血肿，明显改善患者预后。

3.2根据高危因素提前预判DTICH发生机制比较复杂，目前尚无统一认识，但多数学者认为以下因素易发生DTICH[2]：(1)压力填塞效应突然减轻或消除，首次CT检查显示非手术区脑挫裂伤灶，骨折线跨越脑膜中动脉及其分支，内血肿或其他引起颅内压增高的因素对破裂血管有压迫作用内手术清除血肿，解除压迫，颅内压力下降。使破裂血管再出血；本组术前CT检查有骨折23例中发生迟发性血肿21例，均在骨折线附近；术中脑膨出12例，根据术前CT探查可疑部位证实硬膜外血肿8例，硬膜下血肿4例；(2)术前有检查显示非手术区存在脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血者。以上肝脏疾病严重肝功能损害特别是已经有凝血功能异常者；(3)老年患者有脑动脉硬化病史和(或)术前CT检查显示有明显脑萎缩。(4)首次影像学检查时间较早，颅内血肿尚未形成或CT检查无法分辨(血肿局部血红蛋白大于709／L才显影)，随着时间推移，颅内出血逐渐形成血肿；(5)术前、术中因急救而过度降颅压或伴休克、严重缺氧、酸中毒的复合伤患者；(6)首次CT检查显示非手术区存在脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血者。以上情况是发生DTICH的高危因素，提前预判，做到心中有数，有助于及时发现，及时治疗。

3．3治疗方法作者认为对于DTICH的治疗除参考常规颅内血肿及颅骨骨折手术指征外，不能单纯根据血肿量大小决定是否手术，需综合考虑患者年龄、血肿部位、中线结构变化、是否合并脑挫裂伤及脑挫裂伤严重程度等因素，如单纯幕上血肿小于或等于30mL，老年患者或GCS计分大于13分者，以及同侧有大骨瓣减压窗者可先行保守治疗，外伤后3d内发生幕上血肿接近30mL，但合并同侧较严重脑挫裂伤，由于继发性脑水肿保守治疗风险大者应尽早手术治疗；幕上血肿大于30mL，中线结构移位超过1cm以及DTICH发生时间早(12h内)，考虑血肿增大的可能性较大者应早期手术，减少脑组织损伤，以加快患者恢复，提高治疗质量。总之，DTICH是影响术后患者恢复的一个重要因素，有的血肿(比如脑干血肿)一旦发生往往危及患者生命，但根据其高危因素，比如由于手术减压引起压力填塞效应突然减轻或消除危因素，比如由于手术减压引起压力填塞效应突然减轻或消除后，降低病死率，提高患者生存质量。

参考文献

[1]王忠诚主编．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998：339.

[2]王新力，卢东，田贵元等．重型颅脑损伤63例临床分析.