肝硬化合并糖尿病62例临床分析

肝硬化合并糖尿病62例临床分析

王志勇王娟

王志勇王娟(崇明县中心医院内科202150)

【摘要】目的分析肝硬化并发糖尿病患者的临床特点,探讨肝源性糖尿病的临床特点、发病机制、诊断和治疗。方法对2005年8月至2012年8月本院诊治的62例肝源性糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析。结果对62例诊断明确的肝源性糖尿病患者给予治疗原发病及针对糖尿病治疗,32予以休息、控制摄入量，护肝药物后，血糖水平在7.0mmol/L左右波动28例；6例以降糖药口服治疗，血糖水平在7.0mmol/L以下2例，4例口服降糖药治疗未能控制血糖患者改用胰岛素治疗后，该患者血糖水平控制可；24例予以胰岛素控制血糖的患者血糖水平全部控制在于7.0mmol/L以下。结论肝硬化与糖尿病两者之间相互影响，治疗上积极治疗原发病，去除诱因，注意饮食调节，改善肝功能，根据血糖及时、适量的使用胰岛素治疗有效。积极治疗原发性肝病及严格控制血糖是主要治疗措施。

【关键词】肝硬化糖尿病诊断治疗

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0122-02

肝硬化患者占内科住院患者的4%左右，更是消化内科的一种常见病、多发病,继发于肝实质损伤的糖尿病称为肝源性糖尿病（hepatogenousdiabetes，HD）[1],其属于2型糖尿病，但血糖特点与单纯的2型糖尿病有不同之处，临床诊疗亦有所不同。本文对2005年8月至2012年8月入院的272例肝硬化病例中的62例肝源性糖尿病患者的临床特点、诊断及治疗进行回顾性分析,就肝源性糖尿病的发病率、临床特点、发病机制、诊断和治疗作进一步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料2005～2012年在我院治疗的62例肝硬化合并糖尿病患者中，男43例（69.4%），女19例（30.6%）；年龄35-76岁，中位年龄52岁。62例患者在经入院检查后确诊为糖尿病之前均有慢性肝病史；均否认糖尿病家族史；结合62例患者临床表现，行相关生化检查（肝功能、乙肝两对半、丙肝病毒、甲胎蛋白等）、影像学依据（肝脏彩超、CT等），均提示患者肝硬化肝功能损害。62例患者中，病毒性性肝炎肝硬化38例（其中乙型肝炎36例，丙型肝炎2例），酒精性肝硬化16例，病因尚不能明确者6例。

1.2临床表现本组62例患者均有不同程度的乏力、纳差、腹胀等消化道症状,部分患者有腹水、双下肢水肿、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、脾亢等肝硬化失代偿期表现，部分患者存在肝昏迷，部分患者有大量胸水。肝病前均无糖尿病病史,多饮、多食、多尿等糖尿病症状不明显,均无明显糖尿病慢性并发症。空腹血糖6.5～7.8mmol/L18例,7.8～11.1mmol/L31例,>11.1mmol/L13例。

1.3诊断标准[2]①肝硬化诊断标准：2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准。②糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。③肝源性糖尿病诊断标准：肝病发生在糖尿病之前或同时发生，无糖尿病既往史及家族史；肝病的临床表现、生化检查或组织学变化；肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致；排除垂体、肾上腺、甲状腺、胰腺疾病所致的继发性糖尿病；排除利尿剂、降压药、糖皮质激素、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。

1.4肝功能分级每位患者均化验肝功能、血凝常规等常规检查，并进行Child-Pugh分级，Child-PughA级患者共9例，Child-PughB级患者共27例，Child-PughC级患者共26例。

1.5治疗方法根据患者入院检查血糖情况进行分组，血糖稍升高的15例患者（空腹血糖为7.0mmol/L，餐后2h血糖为11.1mmol/L波动不大于0.5mmol/L，无出现明显不适者），注意休息，控制摄入总热量，适当体育锻炼，护肝药物治疗。血糖升高明显，伴或不伴明显糖尿病临床表现予以积极降糖治疗，消除症状，防止和延缓其他并发症的发生，3例予口服促胰岛素分泌剂瑞格列奈治疗。其余44例患者予胰岛素制剂治疗。治疗过程中随时根据肝功能、血糖情况调整治疗。

2结果

15例予以休息、控制摄入量，护肝药物后，血糖水平在7.0mmol/L左右波动13例；3例以降糖药口服治疗，血糖水平在7.0mmol/L以下2例，口服降糖药治疗未能控制血糖患者改用胰岛素治疗后，该患者血糖水平控制可；44例予以胰岛素控制血糖的患者血糖水平有40控制在于7.0mmol/L以下,4例因进食关系血糖波动与8到10mmol/L之间。

3讨论

肝源性糖尿病是以血糖水平升高、葡萄糖耐量水平减低为临床表现，继发于体内肝实质损害的糖尿病,肝源性糖尿病多发于肝病后5年,糖尿病家族史少见,患者多数有营养不良的表现,糖尿病口干、多饮、多尿症状不明显,主要表现为餐后血糖增高,高胰岛素血症伴餐后胰岛素反应不良或反应延迟,胰岛素敏感性下降,胰岛β细胞功能减退,糖尿病相关慢性并发症少见[3]。胰岛素抵抗是肝源性糖尿病的病理生理特征[4,5]。肝源性糖尿病患者的血浆胰岛素水平高于生活方式相关的糖尿病患者，提示除了饮食过量、肥胖以及活动量减少，可能其他因素在肝病患者的胰岛素抵抗中起着重要作用。因为血糖是通过门静脉输送到肝脏，高胰岛素血症可能是因为干细胞损伤或者是门静脉分流，肝硬化患者的胰岛素降解能力是降低的。此外，在门体分流患者，虽然外周血存在高胰岛素血症，门静脉及肝静脉的胰岛素水平是减少的。然而，在慢性丙型肝炎患者，虽然没有严重的肝实质损害及门体分流，仍然存在高胰岛素血症，提示肝病患者存在肝细胞胰岛素抵抗，尤其是在丙型肝炎病毒慢性感染者。其他因素[1]包括（1）肝细胞损害和肝功能障碍；（2）肝炎病毒对胰腺的直接侵犯或免疫损害；（3）遗传、环境因素等。另外，营养缺乏，低钾，长期摄入高糖饮食、输注高糖液体、使用利尿剂等可能是肝源性糖尿病的促发因素。有学者研究发现胰腺细胞HBVDNA与糖耐量异常有关，HBVDNA可能会导致胰岛β细胞功能障碍，或造成编码胰岛素基因突变，使胰岛β细胞不能分泌成熟的胰岛素。

迄今为止，没有权威的关于肝源性糖尿病的诊断及治疗的指南，因为大部分肝硬化患者存在营养不良，每天足够的能量供应是要保证的。在药物治疗时要避免低血糖的发生。双胍类和过氧化酶活化增生受体γ抗体兴奋剂是禁用的。格列奈和磺脲类可以适量使用。如果口服降糖药物仍不能控制血糖，需要使用短效胰岛素或快速起效的胰岛素类似物[6]。本院62例肝硬化合并糖尿病治疗体会：（1）Child-PughA级肝源性糖尿病患者，首先进行饮食控制，如控制不佳，应尽早使用胰岛素，部分患者经劝说无效，运用小剂量α-葡萄糖苷酶抑制剂，可起到减少碳水化合物的吸收作用，明显控制患者餐后血糖，使用该药物时需注意到加重腹胀的可能性，如仍控制欠佳，可加用短效降糖药物如瑞格列奈，如肝功能恶化时，停用降糖药物。血糖增高明显者，尽早使用胰岛素，因肝糖原储备障碍，血糖波动大，不易掌握胰岛素用量外且胰岛素用量较一般糖尿病用量大，易发生低血糖，应用短效人胰岛素，密切监测血糖可防止其发生；（2）Child-PughB级、C级患者应使用胰岛素控制血糖。部分肝性脑病患者血糖水平一直较高，进食较少，可仅皮下注射中效胰岛素控制血糖。大多数患者糖尿病病情伴随肝功能好转而恢复。治疗要兼顾糖尿病及肝损害，在治疗原发病时，减少噻嗪类利尿药物、高糖补液的使用，停止使用损害糖耐量药物，及时纠正机体缺钾、感染状态。对乙肝肝硬化的治疗应积极抗病毒、保肝治疗。单一降糖为治疗，不能及时切断肝细胞持续损害，难以控制血糖水平。

参考文献

[1]余永胜张毅汤正好，肝硬化伴肝源性糖尿病临床分析，实用肝脏病杂志2011年10月第14卷第5期.

[2]吴娟胡乃中，肝硬化合并糖尿病99例临床分析，安徽医学第32卷第12期2011年12月

[3]韩致毅,欧阳伟钢,周黎黎，肝源性糖尿病患者胰岛素C肽测定的意义，《临床荟萃》2011年8月5日第26卷第15期.

[4]TakumiKawaguchi,EitaroTaniguchi,MinoruItou,MasahiroSakata,ShujiSumie,andMichioSata.Insulinresistanceandchronicliverdiseas.WorldJHepatol.2011May27;3(5):99–107.Publishedonline2011May27.

[5]AnnHepatol.Hepatogenousdiabetes.Currentviewsofanancientproblem.García-CompeanD,Jaquez-QuintanaJO,Maldonado-GarzaH.2009Jan-Mar;8(1):13-20.

[6]ZGastroenterol.Hepatogenousdiabetes-diagnosticsandtreatment.GundlingF,Schumm-DraegerPM,ScheppW.2009May;47(5):436-45.Epub2009May5.