腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合与护理探讨

腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合与护理探讨

王栓石朱丽影

王栓石朱丽影(广州医学院第一附属医院手术室510120）

【摘要】目的探讨腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术配合与护理。方法回顾性总结我院2011年4月50例行腹腔镜下子宫颈癌根治术的患者的手术配合及护理要点。结果50例患者手术过程顺利，无并发症发生，术后生活质量均良好。结论熟悉手术过程，术前充分准备，术中到位的术中配合，密切观察病情变化，保证输液、输血通畅，是手术成功的关键。

【关键词】腹腔镜子宫颈癌手术配合

【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0022-02

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，手术治疗是早期子宫颈癌的主要治疗方法[1]。腹腔镜手术的特点是创伤较小、出血量小、有效减轻疼痛、手术后的并发症很少，身体恢复较快、住院时间不长、手术后腹部也不会留下瘢痕等[2]。1989年，Reich首次腹腔镜子宫切除及盆底淋巴清扫术的成功报道，使妇科腹腔镜治疗恶性肿瘤近10余年有了迅速的发展[3]，并以腹部切口小、腹腔干扰小、术中出血少、术后恢复快等优点深得众多妇科肿瘤专家的青睐。但是将腹腔镜用于子宫颈癌根治术，由于手术复杂，医生技术要求全面。我们医院在2011年4～2012年8月进行腹腔镜下子宫颈癌根治术一共50例，均取得了满意效果，现报道如下。

1.临床资料与方法

1.1一般资料：本组50例均为本院在2011年4～2012年8月收治的子宫颈癌患者，符合诊断标准。年龄35～65岁之间,平均36岁，均已生育。其中子宫颈癌Ia期10例，Ⅱa期6例,鳞癌24例,腺癌10例。术中无一例中转开放，无明显并发症，术后3d内下床活动，平均住院时间7d或8d。

1.2方法:

1.2.1术前访视手术前1日巡回护士携《手术室术前、术后访视单》到病房，阅读病历，访视病人，全面了解病人的情况，请病人详细阅读访视单内容，向病人讲解疾病相关知识介绍手术、麻醉以及与手术有关的注意事项，使病人了解进入手术室后及麻醉前病人应配合的事项，减轻病人的恐惧心理和家属的不安，以取得病人及家属的理解和配合。并请病人在访视单上签字，并要求巡回护士签名。

1.2.2准备工作术前应全面了解子宫颈癌手术方法，手术配合方法和步骤。①准备腹腔镜下子宫颈癌根治术的设备及使用器械，认真仔细检查仪器设备的运转情况，包括摄像系统、冷光源、二氧化碳气腹装置、冲洗泵、腹腔镜工作站、中心吸引装置、超声刀、血管闭合仪等，保证仪器设备在手术中正常运转。②手术中摆放截石位，应选择使用面积大的手术间，有利于物品的合理放置。③手术开始前lh将洁净空调系统打开，有利于无菌原则的贯彻执行，有利于手术配合。④将室温调到22～24℃，湿度40％-60％，使患者感觉舒适。

1.2.3手术配合

1.2.3.1巡回护士配合：①手术体位：患者气管插管全麻，采取膀胱截石位，将有输液的上肢70°放置在搁手板上，另一侧肢周定于病人身旁，骶尾部靠近床缘，取下床尾板，臀下垫一高10cm的长方形软枕。头低足高位，头都适当抬高约154ml，并倾斜床，将负极板贴于大腿肌肉丰富处，开启各设备仪器是否良好状态，常规消毒铺无菌巾，腹部消毒。②手术开始前与器械护士共同清点手术器械及用品。并检查其完整性，做好记录。协助器械护士连接腹腔镜系统及各仪器导线首先连接电源导线，打开电源开关，开放CO2气瓶，依次调节设置各使用仪器数值，应将脚踏放置于操作者脚下，打开开关，进行自检。设置实际气腹压力15kPa，气腹初始速度35L/min，冷光源亮度设置中值，设置高频电切刀电凝数值65，设置双极电凝数值60，设置超声刀使用值域3～5。无菌操作法将单、双极导线，气腹机导管，冷光源导线，摄像头导线，依次连接于手术台腹腔镜器械上。并固定于手术无菌单上，利于手术中使用。连接冲洗及中心吸引管于腹腔镜吸引器，用于腹腔镜术中冲洗、吸引。③术中应严格控制人数，避免造成器械的污染或仪器的损坏，影响手术进行。④术中无菌观念极其重要，灭菌注射用水具有良好的抑制肿瘤细胞的作用，巡回护士应及时准备42℃灭菌注射用水冲洗，督促台上人员及时更换手套，及时配制腹腔灌注用化疗药。⑤术中根据需要及时调整手术床，保持输液通畅，密切配合手术进程，严密观察生命体征。⑥与洗手护士清点物品，关闭切口，妥善固定引流管；手术结束，认真检查患者皮肤，特别是电刀负极板粘贴部位与受力部位。护送患者至术后恢复室，做好交接班；妥善保管仪器，物归原处，整理手术间。

1.2.3.2器械护士配合：护士应提前20rain洗手上台，整理好用物，检查并正确安装好仪器设备及管道，手术前序的无菌台及器械准备器械护士将无菌台器械摆放有序，按手术使用先后顺序依次排列。①递10mm穿刺器，配合手术医生行脐部穿刺气腹，在左、右侧下腹进第二、第三和第四穿刺器，探查盆腔并留取腹腔液20ml行细胞学检查。②游离子宫及双侧附件：递送超声刀，腹腔镜弯钳，游离双侧附件，钝性分离暴露膀胱侧窝及直肠侧窝，游离出子宫动脉，在距髂内动脉0.5～1cm处，用超声刀将子宫动脉离断。切开双侧骨盆漏斗韧带和圆韧带，打开阔韧带和膀胱腹膜返折并下推膀胱，游离双侧子宫动脉，用7号慕丝线结扎两端，用超声刀切断子宫动脉和宫骶韧带，完全游离子宫及双附件。③盆腔淋巴结切除：用超声刀沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处，沿骶韧带上缘切开后腹膜，辨认输尿管并游离。打开膀胱阴道间隙，剪开髂外动脉的血管鞘，撕拉法切除髂外淋巴结，在髂外静脉内侧顶端切除腹股沟深淋巴结，切除闭孔淋巴结组织，再切除髂内动脉周围淋巴结。一并装入自制塑料标本袋内收口。盆腔淋巴结切除完毕，将切下的各组淋巴结作好标记。④腹腔镜联合阴道子宫全切：在腹腔镜下游离子宫及双侧附件后，放尽腹腔残留CO2气体，关闭腹腔镜系统，转经阴道子宫全切除。递送卵圆钳取出装盆腔淋巴结标本袋，前后用备好温热灭菌注射用水进行腹腔冲洗，减少腹腔污染，严格执行无瘤技术。更换腹腔钳，用0号可吸收微乔线缝合阴道残端。⑤止血清除腹腔血性冲洗液：在腹腔镜下用双极钳电凝止血，行残端缝合，并缝合腹膜包埋残端。用无菌生理盐水冲净腹盆，放置腹盆引流管并用4号慕丝线固定。放尽腹腔残留CO2气体，关闭腹腔镜系统。拔出穿刺器缝合穿刺孔，用创可贴粘贴缝合口，手术结束。认真整理腹腔镜器械，并与巡回护士共同清点检查无误后，将器械及清点单再与相关人员进行交接。

2.结果

手术时间3～4小时。出血量100～300ml。经过抗感染、止血、对症、支持等治疗和护理，50例患者均于术后6—10d治愈出院，术后患者恢复良好，未出现高碳酸血症、感染、术后出血等并发症；也未出现膀胱，尿道，直肠功能障碍等并发症。

3.讨论

3.1手术全程配合的关键点：①熟悉相关解剖知识和手术步骤.首先建立气腹:再次消毒需要穿刺点皮肤,递尖刀给主刀切开小孔,2把巾钳提起皮肤后,用气腹针穿刺,递5毫升注射器去掉针头,加盐水接在气腹针上,看打水是否顺畅,顺畅则证明已经入腹腔,通知巡回护士打开气腹机,将流量设置在30升每分,压力设置在12毫米汞柱,建立气腹后,递主刀10毫米穿刺器穿刺,穿刺时要观察切口是否足够,以免穿刺阻力过大,造成穿刺误伤。在可视下依次建立其他操作通道。

分离腹腔可能得粘连,观察腹腔情况,初步遇判是否需要中转开腹,顺利情况下依次切除子宫各韧带,切除子宫。术中及时传递手术器械,常用有腔镜下分离钳,鈍头钳,内镜剪,注意要将剪刀单独存放,传递给医生时也要再次提醒是剪刀,以免医生误操作。巡回护士需要根据医生要求及时调整手术床的位置以便充分暴露术野。同时留意患者情况,及时补充台上用物。

进行盆底淋巴清扫。要熟悉盆底解剖,膀胱,输尿管,骨盆漏斗韧带,腹股沟淋巴结的大体位置。特别要避免膀胱和输尿管的损伤。其中有两例输尿管损伤,请泌尿科医生协助处理。术中如怀疑输尿管损伤会静脉输注加亚甲兰盐水,使用膀胱经观察输尿管树否通畅,怀疑膀胱损伤会在尿管推注300毫升亚甲兰盐水,在腹腔镜下观察膀胱是否破损。巡回护士要及时提供补液和膀胱镜,并通知泌尿科医生会诊。

进行冲洗,检查是否出血,彻底止血后关腹。关腹时巡回和洗手护士要彻底清点手术器械和敷料。内镜下缝合要特别关注缝针和在腹腔使用的止血材料。确保无任何遗留

手术中因需要维持特殊的头低臀高体位，加之二氧化碳(CO2)的气腹作用，可使患者的呼吸循坏系统发生明显改变[4]，长时间,气腹压力比较大,患者耐受比较差时容易产生皮下气肿和二氧化碳积聚。50例患者中有三例发生皮下气肿或二氧化碳积聚症状,在降低气腹机压力和麻醉师的干预下均顺利完成手术。严重时会暂时停止手术,关闭气腹机,在麻醉师干预下,使二氧化碳积聚情况有所缓解时再继续手术。重点表现在脖子和胸前皮下气肿,有鼓胀感,二氧化碳波形会发生改变。巡回护士要注意加强巡视以便及时提醒医生和麻醉师处理,保证患者安全。

综上所述，虽然腹腔镜下子宫颈癌根治术创伤小、术后痛苦少、恢复快及提高生活质量等优点已得到证实[5]，但集当今光电、超声、视频等诸多高新技术于一体的腔镜手术设备也只是为医生提供了一种新的工具，术者必须具备深厚的开腹手术功底，又能熟练应用腹腔镜，才能做到腹腔镜手术与开腹手术同样娴熟，使微创外科手术造福于更多的妇科肿瘤病人[6]。因此，要求器械护士必须熟悉腹腔镜下子宫颈癌根治手术的步骤，充分了解腹腔镜器械的性能和使用方法，熟悉相关手术部位的解剖结构。术中做到器械的正确使用和快捷传递，这样才能有效、准确配合手术，缩短手术时间。巡回护士应熟练掌握各种仪器的使用和性能，密切观察术中病情变化。50例腹腔镜下子宫颈癌根治术的手术过程顺利，术中未输血，患者术后恢复良好。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.6版.北京：人民卫生出版杜，2004：288.

[2]齐瑞玲，张艳玲，唐思源，等.官腔镜与腹腔镜联合手术对女性不孕疰的诊治价值[J].临床误诊误治，2008，21(6)：z6—28

[3]朗景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志，2004，39(5)：289.291.

[4]王秋生，张阳德.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社，200l：373.

[5]张小兰.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术治疗新进展[J].河北医药，2006(2)：52.

[6]陈颖，史玉林.腹腔镜与剖腹广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫78例临床分析[J].中国医科大学学报.2007(4)：12.