困难的十二指肠残端闭合方法的临床治疗体会
隋世国林秀生(黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院兴安分院黑龙江鹤岗154102)
【中图分类号】R656.6+4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)19-0044-01
【摘要】目的十二指肠后壁溃疡行毕Ⅱ式胃切除术,难闭的十二指肠残端闭合方法的分析。方法对2000年1月~2007年12月收治的34例困难十二指肠残端闭合进行回顾性分析。结果无一例发生十二指肠残端破裂。结论采用NISSEN技术,置管法十二指肠造口术,用后壁粘膜壁内解剖方法关闭困难十二指肠残端明显优于其他方法,效果好。
【关键词】十二指肠残端;闭合方法
十二指肠溃疡病随着H2受体阻断剂药的应用需手术治疗已有所下降,但若出现多次出血,穿孔,梗阻时仍需要手术治疗,最好的措施是胃切除,如溃疡穿透到胰腺或肠壁水肿使残端闭合困难,近几年来我院采取了多种闭合方法,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料:本组行毕Ⅱ式胃大部切除术34例,其中男性30例,年龄40-71岁,女性6例,50-65岁,十二指肠后壁溃疡穿透到胰腺的14例,十二指肠前、后壁穿孔8例,十二指肠后壁穿透性溃疡引起难以处理的十二指肠残端12例。
1.2手术闭合方法
1.2.1NISSEN技术十二指肠前壁表面正常,没有水肿和纤维化,而后壁溃疡穿透到胰腺的14例病人均采用了此种方法,分A、B、C三层,均以丝线间断缝合来完成残端关闭。第一层缝合十二指肠游离缘和溃疡下缘,第二层缝合十二指肠前壁和溃疡上缘,第三层缝合十二指肠前壁和胰腺被膜包括胰腺部分实质,三层缝合后再行网膜成形术。
1.2.2置管法十二指肠造口术前后壁均有溃疡穿孔,肠壁水肿,较脆的以一个F16橡皮管放置十二指肠腔远端达十二指肠第二段中部,十二指肠残端用丝线间断缝合,水压测试闭合可靠,以大网膜包裹导管和十二指肠保护十二指肠造口并缝合几针,固定到壁腹膜,导管通过腹壁小切口引出体外,并牢靠固定到皮肤上,肝下区置两个引流管并通过两个切口引出体外。
其中有一例副胰管开口于溃疡床,在第一层内置一带有侧孔的短橡皮管插入溃疡底部,管子被丝线固定于十二指肠壁以利引流,其他缝合步骤同前。
1.2.3用后壁粘膜壁内解剖法关闭十二指肠后壁穿透性溃疡致使十二指肠周围纤维化和感染,使得后壁的解剖十分困难,为防止并发症发生,我院采取粘膜下操作代替在肠壁外操作方法,横切十二指肠后壁浆肌层,采取粘膜下层继续解剖,注意保持后壁粘膜完整,切除溃疡后以残端前壁全层和后壁的粘膜层作荷包
缝合,打结后在此荷包外再加一个只包括前后壁浆肌层的荷包缝合,将第一层缝合残端包埋,此时残端即被满意关闭。
2结果
手术治疗34例采用NISSEN技术14例,十二指肠残端造口8例,用后壁粘膜壁内解剖方法关闭十二指肠残端的12例,术后无一例发生十二指肠残端破裂,平均住院12天治愈出院。
3讨论
患胃溃疡的病人如果处理得当,十二指肠残端的闭合一般不会困难,但对于十二指肠溃疡来说,情况就大不相同,尤其是在的溃疡穿透到胰腺的溃疡或肠壁水肿脆弱或者由于慢性溃疡导致的纤维挛缩使溃疡接近十二指肠乳头和主胰管或副胰管,偶尔溃疡周围的炎性过程会累及胆总管或肝总动脉,因纤维化和挛缩导致局部解剖关系的严重改变,在选择胃切除之前,外科医生必须首先对十二指肠的状况作仔细的评价,以决定手术的可行性,在探察过程中医生应确定溃疡的大小、位置是否穿透到胰腺,溃疡和幽门间的距离,胰腺的反应程度,溃疡和胆总管与Vater壶腹的密切程度,判断十二指肠前壁是否正常是十分重要的。因为这是大多数十二指肠残端关闭的技术基础,固外科医生必须根据自己的实际水平采取慎重的态度,选择恰当的关闭方法及预防措施防止严重的病发症的发生。
参考文献
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