尿激酶与阿替普酶治疗急性脑梗死疗效与安全性探讨

尿激酶与阿替普酶治疗急性脑梗死疗效与安全性探讨

汪剑英

南华大学附属第三医院

【摘要】目的对比研究尿激酶与阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效及安全性。方法选取我院2014年10月到2016年4月因急性脑梗死在我院神经内科接收经脉溶栓患者共96例，其中经尿激酶溶栓者61例为A组，经阿替普酶溶栓者35例为B组，溶栓前后分别对患者神经功能经过NIHSS评分，观察经静脉溶栓后患两组患者溶栓有效、溶栓无效及出血情况。结果尿激酶溶栓组与阿替普酶溶栓组溶栓前和后评分差异明显（P<0.05），而两组之间从溶栓有效、溶栓无效及出血情况均无明显差异（均有P>0.05）。结论急性脑梗死发生4.5小时内给予尿激酶溶栓与阿替普酶静脉溶栓治疗大多数患者均能获益，应作为首选治疗措施，但是两者溶栓后出现溶栓无效和出现出血现象均无明显差异。

【关键词】尿激酶；阿替普酶；急性脑梗死；疗效；安全性

随着我国老年人口逐渐增多，脑血管疾病发病率逐年增加，其中以缺血性脑卒中为最多，占脑血管疾病中发病比率中60%～80%，甚至高达90%，因其导致高致残率、高死亡率、高费用的特征，严重影响到了中老年人的健康和生活，给社会和家庭带来了沉重的经济和精神负担。急性脑梗死患者发病4.5小时内静脉溶栓治疗是让梗死血管尽早再通，恢复供血，挽救缺血半暗带神经细胞坏死，促进神经功能恢复，减少致残，缩短住院时间，减少住院费用有效方式，常为患者及家属接受。尿激酶和阿替普酶（rt-PA）是我国目前溶栓治疗主要药物，目前国际上多推荐阿替普酶溶栓治疗，但是其价格昂贵，经济条件不宽裕患者难易承受，尿激酶价格便宜疗效确定，通过对两者溶栓治疗优缺点比较，为临床用药选择提供依据。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年10月到2016年4月因急性脑梗死在我院神经内科接受静脉溶栓患者共96例，经尿激酶溶栓者61例，平均年龄61.5岁，其中男性35例，女性26例，经阿替普酶溶栓者35例，平均年龄57.4岁，其中男性20例，女性15例。两组患者年龄、性别构成无明显差异。

入组标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病小于4.5h，（3）脑功能损害症状持续存在超过1小时，NIHSS[4]评分>4分和<25分；（4）脑CT排出颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；（5）患者及家属签署知情同意书。

排除标准：（1）既往有颅内出血病史，包括蛛网膜下腔出血；最近3个月有头部创伤史；近3周有胃肠道及泌尿系出血；近2周进行过大的外科手术；近1周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺；（2）近3个月内有新发脑梗死或者心肌梗死病史；（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；（4）体检发现有活动性出血或外伤的证据；（5）已口服抗凝药，且INR>1.7，24小时内使用过低分子肝素；（6）血小板<1000000mm3，INR>1.7，APTT>40s或PT>15s，血糖<50mg/dl；（7）收缩压￡180mmHg，或舒张压￡110mmHg；（8）妊娠；

1.2方法

所有患者进入卒中绿色通道，完善头颅CT、心电图、凝血试验、D-Dimer、血糖、血常规、肝肾功能、电解质、CRP、HCY等检查与NIHSS评分，血压过高者将血压控制在收缩压<185mmHg和舒张压>110mmHg，血糖>50mg/dl；入院后30分钟内开始溶栓治疗。24小时后复查头颅CT或MRI+DWI及凝血试验，再次NIHSS评分。

rt-PA组给予0.9mg/kg（最大剂量90mg）rt-PA静脉溶栓治疗，总剂量的10%静推1min，其余量在随后的60分钟持续静脉滴注。尿激酶组给予尿激酶150万U溶于0.9氯化钠注射液100ml中30min静脉滴注。溶栓开始后24小时内不使用阿司匹林肠溶片及低分子肝素钠等抑制血小板聚集药物和抗凝药物。溶栓过程中监测生命体征、神经功能。通过NIHSS评分记录患者溶栓后24小时及出院时或7天后评分情况，比较两组疗效及不良反应。

1.3统计学处理。

统计学方法采用SPASS.16.0统计软件，并进行c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

经过NIHSS评分后发现，A组和B组在溶栓前评分无明显差异性（P>0.05，见表1），两组溶栓后评分值均较溶栓前评分明显下降，差异明显，具有统计学意义（P<0.05），表明脑梗死发生4.5小时内接受尿激酶或阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效均是肯定的[7]。尿激酶组总有效例数52例，占85.2%，7例为无效溶栓，占14.8%，其中5例溶栓后患者症状无缓解，2例症状缓解后24小时左右再次加重，A组中2例有颅内少量出血，牙龈出血、口腔粘膜下血肿、皮下瘀斑共12例，占23%，对神经功能均无明显影响；阿替普酶组总有效例数为29例，占82.6%，6例为无效溶栓，占17.4%，其中5例溶栓后症状无缓解，1例症状缓解后再次加重，B组中1例有颅内少量出血，牙龈出血、口腔粘膜下血肿、皮下瘀斑共6例，占20%，对神经功能均未产生明显影响。在溶栓过程中我们发现，溶栓有效的患者往往在溶栓开始后4~6小时内患者神经功能得到明显改善，评分越低，神经功能改善所耗时间越长的患者，评分越高。3小时内开始静脉溶栓患者出血风险较3~4.5小时开始溶栓患者低，两组患者均未出现死亡现象。在溶栓24小时后两组评分无明显差异性（P>0.05，见表1），7天后再次评分仍无明显差异性（P>0.05，见表1）。由此我们认为阿替普酶比较尿激酶对4.5小时急性脑梗死静脉溶栓治疗无明显优越性。

3.讨论

脑梗死病因很多，而其病理生理过程相同，当急性脑梗死发生时，责任动脉供血区处于缺血缺氧状态，此时侧支循环虽然开放，但不能完全代偿责任动脉，中心缺血区完全无血流供应，5分钟后神经细胞发生不可逆性损伤，而中心缺血区以外的部分供血不充分，神经细胞短时期内发生可逆性损伤形成缺血半暗带，若及时开通责任动脉，恢复供血，能促进半暗带区神经细胞恢复功能，因此开通血管具有严格地时间要求。根据2010年《中国脑血管疾病防治指南》将溶栓窗口定为6小时内，而随后的研究发现4.5小时以后的静脉溶栓很少让患者获益，而且还增加出血风险，因此《中国脑血管疾病防治指南2015》将溶栓时间窗口定为4.5小时内。九五公关研究显示了尿激酶溶栓治疗的有效性及安全性，当时研究认为尿激酶溶栓引起出血风险增加，同期国际上也认为尿激酶增加出血分险明确而持不支持态度。从分析看来出血分险的增加可能和当时溶栓时间窗口过长有关。Wardlaw等报道临床使用rt-PA溶栓出血转化率为50%，而尿激酶溶栓后的发生率为32%，提示rt-PA静脉溶栓出血风险较尿激酶要高。本试验研究选择溶栓时间窗口为4.5小时内，尿激酶和阿替普酶静脉溶栓后评分均较溶栓前评分明显下降，差异明显具有统计学意义（P<0.05），表明脑梗死发生4.5小时内接受尿激酶或阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效均是肯定的。二组之间溶栓前、溶栓后24h和7天后评分比较无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。从静脉溶栓无效及出血分险来看，尿激酶组溶栓无效为14.8%，出现出血患者所占百分比为23%，阿替普酶组分别为17.4%和20%，两组之间无明显差异，不具备统计学意义。可能和本实验样本量少有关系，可进一步扩大样本量。

4.结论

通过本试验研究得表明，尿激酶和阿替普酶静脉溶栓治疗发疗效病4.5小时内急性脑梗死疗效均肯定，但是两者之间比较疗效无明显差异，两者用于溶栓治疗急性脑梗死均存在一定风险，发病时间越长风险越大，因此应当严格掌握溶栓适应症和禁忌症，严格控制好溶栓时间窗口，尿激酶用于静脉溶栓也是安全可靠的选择。

参考文献：

[1].许文勇，王顺旺，苏宗权，重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶静脉溶栓治疗急性期脑梗死疗效观察[J]，中外医疗，2014，（22）

[2].罗小春，龚文健，李敏辉，不同时间窗重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床分析[J]，中华全科医学，2016，（5）。

[3].吴江，贾建平，崔丽英，神经病学[Ｍ]，北京：人民卫生出版社，2012.

[4].施彦，赖文娟，郭渊博，何重福，NIHSS在急性脑梗死患者溶栓治疗中的临床应用[J]，当代医学，2013，35：102.

[5].石磊，富克非.探究不同剂量的rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国生化药物杂志.2015（10）

[6].饶明利，中国脑血管疾病防治指南[J]，北京：人民出版社，2015。

[7]李舜伟，急性缺血性卒中与抗凝治疗[J]，医学研究杂志，2009（07）。