经莉(徐州市中心医院221009)
【摘要】目的延长动静脉内瘘的使用寿命,提高维持性血液透析患者的生存率。方法通过对内瘘术前、术后和透析后护理,正确掌握内瘘使用时间,掌握正确穿刺方法和科学的健康宣教,预防内瘘阻塞。结果对透析患者内瘘有效的健康护理,延长了内瘘的使用寿命,达到了理想的透析效果。结论理想的动静脉内瘘,需要医患配合,以保证有效血液透析,从而提高生存质量及存活率。
【关键词】动静脉内瘘血液透析护理
动静脉内瘘(arteriovenousfistula,AVF)是维持性血透患者进行血透治疗的最常用血管通路,也是透析患者的“生命线”,它具有流量大、易穿刺、可以长期使用等优点。正确的保护好内瘘,延长其使用时间,一直是血透室护理工作者重视的问题,笔者根据多年的临床实践,现将护理体会报道如下。
1临床资料
40例尿毒症患者,男性25例,女性15例,年龄20~75岁,基础疾病为慢性肾小球肾炎15例,糖尿病肾病10例,高血压肾损害12例,多囊肾3例,均符合血液透析指征,并采用动静脉内瘘行血液透析治疗。其中1例糖尿病肾病内瘘未使用即失败行第2次手术。其余内瘘功能良好。本组均为前臂桡动脉-头静脉途径,每周规律血液透析2~3次,每次4h,透析结束后规范压迫止血。
2护理
2.1内瘘的术前护理:向患者及家属进行卫生宣教,详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的,讲解手术方法,以消除思想顾虑,自愿接受并积极配合治疗。叮嘱患者术前应注意保护自己要造瘘侧肢体皮肤的完整清洁,避免在准备造瘘侧肢体的血管进行桡动脉、前头臂静脉穿刺,以免引起血管损伤,加大手术难度。患者如果存在容量负荷过多,应加强透析除水,以免手术过程中发生心力衰竭等症状。对需要维持性血液透析患者,一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段,多建立临时血管通路,如足背动脉穿刺,股静脉插管及锁骨下静脉插管等。
2.2内瘘的术后护理术后观察内瘘术口有无血肿和渗血,24h开始,用听诊器在切口近心端听诊,或用手指触扪静脉端,听到杂音或扪到震颤表示动静脉内瘘通畅,同时对杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况进行详细记录。术侧肢体禁止测血压、穿刺抽血、输液及冷敷。术后1周,抬高造瘘侧肢体,促进静脉回流,减轻术肢水肿。密切观察术肢末梢循环情况,有无感觉和运动异常,保持术口清洁[1]。术后第2天开始,每天换药1次,直至术口拆线,换药过程严格无菌操作,包扎敷料不宜过紧。指导患者掌握上述评估内瘘方法,发现异常及时到医院就诊。告知患者防止造瘘手臂受压,衣袖要宽松,睡眠时避免侧卧于术侧,术侧手臂不能持重物和配带过紧饰物。术后2周可指导患者进行早期功能锻炼,每日用术手捏橡皮健身球3~4次,每次坚持10~15min,或者用止血带压住手臂的上臂,距术口15~20cm,使静脉适度充盈,每日2~3次,每次5~10min,局部肿胀者可用热毛巾热敷[2]。
2.3内瘘使用期间的护理
2.3.1掌握内瘘的使用时间:内瘘成熟是在动脉血流的冲击下,内瘘静脉管壁扩展和增厚;成熟时间因年龄、血管条件的不同而异,一般需4~8周发育成熟。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端,3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄,内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到2个月后使用[3]。
2.3.2要有熟练的穿刺技术,穿刺前要常规对内瘘进行功能评估,评估内容包括皮肤情况、内瘘血流量、有无血管瘤或狭窄形成,若有异常禁止穿刺,并做相应的处理。在内瘘使用早期和对个别内瘘血流较弱的患者,采用双人配合穿刺或由穿刺技术好的护士进行穿刺,穿刺务求一次成功。每次穿刺要更换新的穿刺点,避免反复穿刺一处而使结缔组织增生,防止血管腔变窄,2次穿刺部位间距1~2cm,自上而下或自下而上,使血管壁所受压力相对均衡,防止内瘘局部阻塞,且避免定点穿刺处的皮肤变薄、松弛,使透析时针眼处容易渗血。动脉穿刺点距术口至少2cm以上,针尖朝吻合口方向穿刺,静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8cm,针尖朝心方向穿刺。首次透析,血流量应在200ml/min左右,不应太大,随透析次数的增加,血流量可逐渐加大。
2.3.3防止血栓的形成:首先在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压,及时发现低血压症状,如:打呵欠,冷汗,心慌,便意,眼花,内瘘震颤音减弱或消失,常采取紧急措施,如生理盐水快速静脉滴注,停或减超滤,缓慢静脉注射50%葡萄糖液,如效果不理想,及时回血。其次防止血液过于黏稠,透析患者多数合并有高血脂,可在医生指导下合理服用潘生丁、阿司匹林等。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者,定期查血常规,防止血色素上升过快引起血液黏稠,并适当调整肝素用量。
2.3.4预防内瘘感染透析室每天用紫外线消毒,室内安装空气净化器,并用消毒液拖地。做好卫生宣教,嘱患者保持穿刺点皮肤干净、干燥,如果需要淋浴及游泳时,要贴防水胶布。发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时,应及时更换穿刺点,并作相应处理。
2.4透析后内瘘护理透析结束拔针后将1块3cm*3cm大小的纱布团在针眼处按压巧15-20分钟,再用自制弹力绷带缠绕,松紧适宜,以不渗血及能触到震颤和听到血管杂音为宜,2-3小时后酌情去掉纱布,透析次日,用温水湿敷或浸泡内瘘侧上肢20-30分钟,每日4次,促进血液循环,延长内瘘使用寿命。
2.5科学的健康教育透析前保持手臂整洁,透析穿刺部位当天避免接触水,防止感染。教会患者如何听痰定时检测内瘘是否通畅,瘘侧肢体勿受压,防止闭塞,如有闭塞现象,及时与医生联系处理。患者有假性动脉瘤时,应使用护腕套加以保护,禁止穿刺动脉瘤部位,避免继续扩张及意外破裂,而导致大出血的发生。争取患者家属及亲友参与此项护理工作,让他们理解、支持、帮助和督促患者,坚持每天测血压和体重,严格控制体重,尽量做到体重增加不超过干体重4%,控制在2.5kg(以内,防止因短时间内超滤过多,造成血容量不足,血压下降,而导致内凄闭塞。
2.6饮食指导饮食原则是低脂、低盐、低磷、高热量、高必需氨基酸饮食。严格控制每日纳、水的摄入量,每日监测尿量及体重[4]。
3讨论
经过多年对规律血液透析患者内瘘的护理,我们体会到,血管通路是慢性肾功能衰竭患者接受血液透析的先决条件,而AVF因其安全、方便、使用寿命长、并发症少等优点,而视为患者的生命线,科学保护好AVF是护理工作的重点所在。因此,护理人员不仅要具备娴熟的技术能力,还要向患者及家属做好科学的健康教育,主动与患者沟通、交流,深入浅出地向患者及家属讲解AVF的相关知识及技能,增强患者的自我保护意识和自我护理能力,取得患者的积极配合,根据血液透析患者具体情况进行监测和护理,防止血栓形成、感染,保护血管,延长内瘘使用寿命,保证血液透析的顺利进行,有效地提高患者的生存质量,是护理人员研究的任务和方向[5-7]。
参考文献
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