动静脉内瘘的护理经莉

动静脉内瘘的护理经莉

经莉

经莉(徐州市中心医院221009)

【摘要】目的延长动静脉内瘘的使用寿命,提高维持性血液透析患者的生存率。方法通过对内瘘术前、术后和透析后护理,正确掌握内瘘使用时间,掌握正确穿刺方法和科学的健康宣教,预防内瘘阻塞。结果对透析患者内瘘有效的健康护理,延长了内瘘的使用寿命,达到了理想的透析效果。结论理想的动静脉内瘘,需要医患配合,以保证有效血液透析,从而提高生存质量及存活率。

【关键词】动静脉内瘘血液透析护理

动静脉内瘘(arteriovenousfistula，AVF）是维持性血透患者进行血透治疗的最常用血管通路，也是透析患者的“生命线”，它具有流量大、易穿刺、可以长期使用等优点。正确的保护好内瘘，延长其使用时间，一直是血透室护理工作者重视的问题，笔者根据多年的临床实践，现将护理体会报道如下。

1临床资料

40例尿毒症患者，男性25例，女性15例，年龄20～75岁，基础疾病为慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害12例，多囊肾3例，均符合血液透析指征，并采用动静脉内瘘行血液透析治疗。其中1例糖尿病肾病内瘘未使用即失败行第2次手术。其余内瘘功能良好。本组均为前臂桡动脉-头静脉途径,每周规律血液透析2～3次，每次4h，透析结束后规范压迫止血。

2护理

2.1内瘘的术前护理：向患者及家属进行卫生宣教，详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的，讲解手术方法，以消除思想顾虑，自愿接受并积极配合治疗。叮嘱患者术前应注意保护自己要造瘘侧肢体皮肤的完整清洁，避免在准备造瘘侧肢体的血管进行桡动脉、前头臂静脉穿刺，以免引起血管损伤，加大手术难度。患者如果存在容量负荷过多，应加强透析除水，以免手术过程中发生心力衰竭等症状。对需要维持性血液透析患者，一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段，多建立临时血管通路，如足背动脉穿刺，股静脉插管及锁骨下静脉插管等。

2.2内瘘的术后护理术后观察内瘘术口有无血肿和渗血，24h开始，用听诊器在切口近心端听诊，或用手指触扪静脉端，听到杂音或扪到震颤表示动静脉内瘘通畅，同时对杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况进行详细记录。术侧肢体禁止测血压、穿刺抽血、输液及冷敷。术后1周，抬高造瘘侧肢体，促进静脉回流，减轻术肢水肿。密切观察术肢末梢循环情况，有无感觉和运动异常，保持术口清洁[1]。术后第2天开始，每天换药1次，直至术口拆线，换药过程严格无菌操作，包扎敷料不宜过紧。指导患者掌握上述评估内瘘方法，发现异常及时到医院就诊。告知患者防止造瘘手臂受压，衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于术侧，术侧手臂不能持重物和配带过紧饰物。术后2周可指导患者进行早期功能锻炼，每日用术手捏橡皮健身球3～4次，每次坚持10～15min，或者用止血带压住手臂的上臂，距术口15～20cm，使静脉适度充盈，每日2～3次，每次5～10min，局部肿胀者可用热毛巾热敷[2]。

2.3内瘘使用期间的护理

2.3.1掌握内瘘的使用时间：内瘘成熟是在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩展和增厚；成熟时间因年龄、血管条件的不同而异，一般需4～8周发育成熟。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到2个月后使用[3]。

2.3.2要有熟练的穿刺技术，穿刺前要常规对内瘘进行功能评估，评估内容包括皮肤情况、内瘘血流量、有无血管瘤或狭窄形成，若有异常禁止穿刺，并做相应的处理。在内瘘使用早期和对个别内瘘血流较弱的患者，采用双人配合穿刺或由穿刺技术好的护士进行穿刺，穿刺务求一次成功。每次穿刺要更换新的穿刺点，避免反复穿刺一处而使结缔组织增生，防止血管腔变窄，2次穿刺部位间距1～2cm，自上而下或自下而上，使血管壁所受压力相对均衡，防止内瘘局部阻塞，且避免定点穿刺处的皮肤变薄、松弛，使透析时针眼处容易渗血。动脉穿刺点距术口至少2cm以上，针尖朝吻合口方向穿刺，静脉穿刺点距动脉穿刺点至少8cm，针尖朝心方向穿刺。首次透析，血流量应在200ml/min左右，不应太大，随透析次数的增加，血流量可逐渐加大。

2.3.3防止血栓的形成：首先在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压，及时发现低血压症状，如：打呵欠，冷汗，心慌，便意，眼花，内瘘震颤音减弱或消失，常采取紧急措施，如生理盐水快速静脉滴注，停或减超滤，缓慢静脉注射50%葡萄糖液，如效果不理想，及时回血。其次防止血液过于黏稠，透析患者多数合并有高血脂，可在医生指导下合理服用潘生丁、阿司匹林等。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者，定期查血常规，防止血色素上升过快引起血液黏稠，并适当调整肝素用量。

2.3.4预防内瘘感染透析室每天用紫外线消毒，室内安装空气净化器，并用消毒液拖地。做好卫生宣教，嘱患者保持穿刺点皮肤干净、干燥，如果需要淋浴及游泳时，要贴防水胶布。发现穿刺点红肿、硬结或患者自觉疼痛时，应及时更换穿刺点，并作相应处理。

2.4透析后内瘘护理透析结束拔针后将1块3cm*3cm大小的纱布团在针眼处按压巧15-20分钟，再用自制弹力绷带缠绕,松紧适宜，以不渗血及能触到震颤和听到血管杂音为宜，2-3小时后酌情去掉纱布，透析次日,用温水湿敷或浸泡内瘘侧上肢20-30分钟，每日4次，促进血液循环，延长内瘘使用寿命。

2.5科学的健康教育透析前保持手臂整洁，透析穿刺部位当天避免接触水，防止感染。教会患者如何听痰定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，防止闭塞，如有闭塞现象，及时与医生联系处理。患者有假性动脉瘤时，应使用护腕套加以保护，禁止穿刺动脉瘤部位，避免继续扩张及意外破裂，而导致大出血的发生。争取患者家属及亲友参与此项护理工作，让他们理解、支持、帮助和督促患者,坚持每天测血压和体重，严格控制体重,尽量做到体重增加不超过干体重4%，控制在2.5kg（以内，防止因短时间内超滤过多，造成血容量不足，血压下降，而导致内凄闭塞。

2.6饮食指导饮食原则是低脂、低盐、低磷、高热量、高必需氨基酸饮食。严格控制每日纳、水的摄入量，每日监测尿量及体重[4]。

3讨论

经过多年对规律血液透析患者内瘘的护理，我们体会到，血管通路是慢性肾功能衰竭患者接受血液透析的先决条件，而AVF因其安全、方便、使用寿命长、并发症少等优点，而视为患者的生命线，科学保护好AVF是护理工作的重点所在。因此，护理人员不仅要具备娴熟的技术能力，还要向患者及家属做好科学的健康教育，主动与患者沟通、交流，深入浅出地向患者及家属讲解AVF的相关知识及技能，增强患者的自我保护意识和自我护理能力，取得患者的积极配合，根据血液透析患者具体情况进行监测和护理，防止血栓形成、感染，保护血管，延长内瘘使用寿命，保证血液透析的顺利进行，有效地提高患者的生存质量，是护理人员研究的任务和方向[5-7]。

参考文献

[1]李兰英，廖明霞，田建淑，等.动静脉的临床护理[J].中国血液净化，2005，4（2）：114-116.

[2]卢燕文，章健，江梅，等.最新血液净化中心护理操作技术规范与质量控制标准及考核评分实用手册[M].220～223.

[3]包丽媛，王荣，仲娜，等.老年血液透析患者内瘘的护理28例[J].实用护理杂志，2003（5）：22.

[4]徐洁.维持血液透析患者动静脉瘘的护理[J].现代护理，2006，12(11):1017-1018.

[5]张俊.维持性血液透析患者动静脉瘘的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2006，27(10):1259.

[6]王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社，2008:98-100.

[7]梅长林，叶朝阳.实用透析手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2009；61-71.