慢性脑积水的外科治疗

慢性脑积水的外科治疗

朱来发

朱来发(黑龙江省方正县人民医院150800)

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0231-02

【摘要】自从1898年Ferguson首先应用外科治疗脑积水以来，迄今外科治疗脑积水的历史已有一个多世纪。脑积水的治疗主要是手术治疗，有明确原因的脑积水患者若能去除病因，是最好的治疗方法；若病因不能去除，则需重建脑脊液循环通路或行分流手术，使脑脊液流入其它可以吸收的体腔间隙、脏器或者循环系统。

【关键词】外伤性脑积水外科治疗

临床资料

慢性外伤性脑积水20例，男性15例，女性5例，年龄10～78岁，坠落伤13例，车祸伤12例。

慢性脑积水的手术治疗

脑积水是神经外科的常见病，根据发生机理的不同分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，梗阻性脑积外为脑脊液的循环通路受阻所致，而交通性脑积水由于脑脊液的吸收障碍或脑脊液分泌过多所引起。

随着神经内窥镜器械及应用技术的发展，对于导水管狭窄或其他非交通性脑积水，神经内窥镜技术治疗脑积水有了用武之地，特别是第三脑室底造瘘术可作为导水管狭窄性脑积水的首选治疗方法。

(1）侧脑室一腹腔分流术

脑室一腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称V-P手术。Kauschl于1905年首次开展这种手术，至今已有近百年的历史，它是随脑室一腹腔分流管的不断改进而不断发展的。其适应证广泛，可适用于各种原因所导致的后天性脑积水、正常压力脑积水，以及患儿无严重智能缺陷、大脑皮层仍有一定厚度的先天性脑积水。其手术操作简单，分流效果好。据报道一年以上仍有良好分流效果者达70％以上，是当今治疗脑积水最常用的手术方式。但也存在置管盲目，分流管梗阻率较高(28％)，感染率较高(20％)，术后第一月整复率较高(18％)等缺点。

1）手术适应证：a.各种原因和类型的脑积水；b.某些不适于作脑室一心房分流术的脑积水病人，包括脑室空气或碘油造影后，脑室内仍残留空气或碘油者；c.脑脊液蛋白含量较高者，也可作脑室腹腔分流，但如含量过高(超过5g／L)也不宜作此种分流，因有堵塞阀门装置的可能。

2）手术禁忌证：a.颅内感染尚未控制者；b.腹腔有炎症或腹水者；c.妊娠期妇女；d.头颈部或胸腹部手术区内皮肤有感染者；e.脑脊液蛋白含量较高，超过5g／L，或有新鲜出血者。

3）手术中应注意的事项：a.脑室穿刺后，CSF要少放，以免颅内压急剧下降导致硬膜下和／或硬膜外出血，甚至血肿形成；b.行侧脑室枕角穿刺时分流管脑室端置入8cm以上，使分流管头端位于室间孔前方，该处无脉络丛，不易阻塞脑室管开口；c.分流管入腹腔处勿打折，否则影响分流效果。

4）术后并发症：a.分流管梗阻：是脑室一腹腔分流手术的主要并发症，发生率28％，梗阻后死亡率13％。b.分流感染：其感染率是20％，感染后死亡率是18％。颅内感染表现为脑膜炎、脑室炎，腹部感染表现为腹膜炎、腹腔脓肿等；再者就是分流失败后需重新调整分流管，c.颅内出血：一般认为与脑室压过低或手术损伤有关，手术要求减少GSF释放，用有抗虹吸活瓣的分流管，严格把握穿刺针方向减少穿刺次数。d.过度分流综合征：主要是因为脑脊液虹吸作用过强有关，可见硬膜下血肿，颅内积气，硬膜下水瘤，颅缝早闭，导水管狭窄和闭锁，裂隙状脑室综合征，低颅压综合征等。e.分流不足综合征：分流后脑室缩小不明显或临床症状不缓解提示分流不足，可由腰穿测压估计分流情况。如果脑脊液压力接近分流管的压力，可推测分流功能正常。f.腹部并发症：由于脑室腹腔分流术是使用最广泛的分流手术方式，腹部并发症也较常见。g.消化道症状：是指脑脊液分流后对腹膜刺激产生的功能性症状。h.癫痫：以往教科书认为癫痫和手术操作有关。

(2）神经内窥镜治疗脑积水

随着神经内窥镜手术器械不断改进和完善，使越来越多神经外科医师应用神经内窥镜处理脑积水及脑积水以外更多的神经外科疾病。

1）第三脑室底造瘘术

在梗阻性脑积水中，脑脊液的吸收机制不受影响，因此可以应用所谓内分流技术。从那时起，第三脑室造瘘的不同方法相继出现，如经皮穿刺、立体定向方法、内窥镜技术等。经皮第三脑室造瘘术已经不用，因为其死亡率极高。即使应用立体定向的方法也有大约5％的死亡率。应用内窥镜做第三脑室造瘘术则具有明显的优势。应用神经内窥镜行第三脑室造瘘术有其独到之处，可以在直视下通过解剖定位，准确达到第三三脑室底，并在直视下确定所造瘘口的大小，且可以准确地避开基底动脉及其分支，避免造成术中大出血。

2）脉络丛电灼术

对于交通性脑积水，采用内窥镜下脉络丛凝固的方法，通过减少脑脊液的分泌使脑脊液的产生和吸收达到新的平衡，从而使脑积水的发展得到控制，术中只需对脉络丛的绒毛进行凝固即可。该手术适用于进展缓慢的交通性脑积水，而对进展迅速的脑积水若在行脉络丛凝固以减少脑脊液分泌的同时再外加脑室一腹腔分流术，可使部分难治性脑积水得到控制，因为脑室一腹腔分流术失败的主要原因为分流管阻塞，其中大部分为分流管颅内端被脉络丛包裹所致。而脉络丛凝固后再行脑室一腹腔分流术者，分流管颅内端被包裹的机会大大减少。

3）透明隔造瘘术

临床上常见室间孔粘连，会引起一侧脑室扩大，如引起明显的临床症状，可在内窥镜下行透明隔造瘘，或行造瘘加脑室腹腔分流。对室间孔周围肿瘤拟行非手术治疗的病例，也可以在内窥镜下行病灶活检，同时透明隔造瘘，再做单侧脑室腹腔分流。对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单一的脑室一腹腔分流术只能解除部分脑室腔的积水，而在内窥镜下将分隔造瘘打通后，便可使各脑室腔相通，而使脑室腹腔分流术有效。临床上常见室间孔粘连，会引起一侧脑室扩大，如引起明显的临床症状，可在内窥镜下行透明隔造瘘，或行造瘘加脑室腹腔分流。对于各脑室互不相通的分隔脑积水，采用单侧的V-P分流术只能解除部分脑室腔的积水，而在内窥镜下将分隔穿通后，便可使各脑室腔相通，而使V-P分流术有效。

4）辅助、导向置管术

在脑室一腹腔分流术中，可用内窥镜导向，将脑室端分流管准确放在脑室额角，避免因脉络丛的包裹而导致的分流管堵塞；对于脑室端分流管管梗阻的患者，可能是由于脑室端局部有粘连或因分流后脑室缩小使脑室端被脑实质包绕，此时可在内窥镜下分离粘连，调整或更换脑室端分流管。

有的作者采用神经内窥镜及腹腔镜联合的方法行脑室一腹腔分流术，目的是为了将分流管脑室端准确放置在侧脑室额角，避免因脉络丛的包囊而阻塞导管开口；同样借助腹腔镜可将分流管腹腔端放置于大网膜不宜到达的部位——旰膈间隙，尽可能避免脑室一腹腔分流术因堵塞导致的失败。

参考文献

[1]姚洁民,朱晟,魏风等.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流术[J],中华神经外科杂志，2003.19：471.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.375～377.

[3]山东医学院附属医院神经科.快速细孔钻颅器与其在临床的应用.医药学报（山东医学院学报前身），1974，2：87－93.