2例输卵管妊娠误诊教训

2例输卵管妊娠误诊教训

车书翰

车书翰（鞍山市中心医院114001）

【关键词】妊娠输卵管医源性

【中图分类号】R714.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）52-0231-02

隋着社会的高度发展，人们对健康问题越来越重视，而急诊抢救又是延长人寿命的重要手段。所以急诊工作越来越受到社会的关注。然而急症是包括各科的，有的急症患者不知道自己患的是哪科急症，只要不是皮外伤，往往都到内科急诊，这样就要求内科急诊医生要具有多方面急诊知识，才能满足及时会诊，确诊和抢救的需要。现将二例在内科急诊中遇到的宫外孕报告如下，以达到吸取教训，及时确诊治疗。

例一：张XX，26岁，平素健康，未婚，否认妇科疾病病史，约晚上8时左右突然下腹部疼痛，有撕烈感伴头昏，眼花，出冷汗，心悸，腹泻二次为稀便，追述病史晚饭时吃一个变质咸鸭蛋。因腹部剧痛加重来我院内科急诊。

查体：面色黄，无明显贫血外貌，血压90/60mmHg,脉搏106次/分，体温呼吸均正常，头颈部未见异常，双肺呼吸音清，未见干湿啰音，心界不大，心音纯，律正，各瓣膜听诊区未见器质性杂音。腹平软，肝脾未触及，下腹有压痛，无明显反跳痛，患者来诊时无大便，故未做便常规检查，按急性肠炎处理。给予5%葡萄糖500ml,磷霉素钠8.0，生理盐水等静点，两小时后突然晕厥，一过性意识丧失，当时心音正常，心率120次/分，此次查体出现贫血外貌，腹部比来诊时饱满，可疑有移动性浊音，下腹部压痛加重已出现反跳痛，追问病史，闭经60天，跟据病史和体征，可疑宫外孕。急请妇科会诊，当时妇科医生询部病史没有结婚，未做详细体检和相应妇科检查，否认宫外孕。但用内科疾病解释不了患者目前的症状和体征，又重新追问病史，患者已有未婚夫，但否认发生性关系。跟据患者的病情，动员本人和家属做妇科检查，并说明病情严重性。本人同意，再次请妇科会诊。无奈情况下做妇科检查：宫颈着色，有抬举痛，阴道后穹隆饱满，后穹隆穿刺（+），急查血红蛋白56g/L,立即转送妇科。术中见右侧输卵管壶腹部膨大4.5cm×5cm×4.5cm大小，有破口及胚胎组织，腹腔出血800ml,行右侧输卵管切除术，术后病理证实为输卵管妊娠。

例二：王XX，34岁，已婚，月经周期为30天，时间准确，此次月经结束20天。无明显诱因突然腹痛晕倒，急诊来内科看病。

查体：面色苍白，血压65-55/？mmHg，脉搏110次/分，呼吸22次/分，四肢凉，无明显发绀，心肺听诊未见异常，腹部膨隆，未触及肝脾，有移动性浊音，无明显压痛和反跳痛，血红蛋白60g/L，白血球总数正常，尿常规正常，肝功正常，肌酐，尿素氮增高。

跟据病史虽然没有停经史，但突然晕倒，腹痛，贫血，腹部有移动性浊音，四肢凉，休克，可疑宫外孕，急请妇科会诊，结果当时否认宫外孕。仍在内科急诊观察并积极抢救休克。给予多巴胺和阿拉明静点及其他抗休克治疗，并严密观察病情，因除外妇科疾病，肾功又有变化，曾怀疑流行性出血热休克期，但病史及临床体征均不支持，患者病情逐渐恶化，上述症状加重，腹水增多，腹穿为血性腹水，又无腹部外伤史。第二天夜间紧急会诊，意见仍怀疑宫外孕，再次请妇科会诊，做了相应检查，诊断宫外孕，立即备血，急诊手术。

术中所见为输卵管峡部妊娠。

宫外孕属妇科急腹症，早期诊断和及时处理对抢救病人生命极为重要，而这种病人往往到内科就诊，下面就误诊原因进行分析：

1.输卵管妊娠多见于妊娠6周左右，因输卵管妊娠多见于受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，胚泡生长发育时绒毛向管壁方向侵蚀肌层浆膜，最终穿破浆膜形成输卵管破裂。输卵管肌层血管丰富，短时间内可发生大量腹腔出血，使患者休克，此二例病例附合此症状。

2.大多数有闭经史：如例一，闭经6周，突然下腹部疼痛并有撕裂感，随后波及全腹，出血量多而快，血液聚集在子宫，直肠陷窝时可引起肛门坠感及排便感，病史提示很重要。该患有不洁食物史，并出现腹泻，而且未婚，容易诊断急性肠炎而掩盖原来疾病，结合与肠炎不符的体征，如贫血，腹部局限性压痛越来越明显，肠音不亢进，而且按肠炎治疗病情加重，直至出现晕厥，值得重新考虑诊断问题。

3.输卵管妊娠占异位妊娠90%以上，而且有增多趋势，其主要原因与性观念改变及性病流行有关。虽没有结婚，但不能否认宫外孕。提示同道们对异位妊娠有足够的警惕。

4.对有闭经史、腹痛、血红蛋白下降，应想到异位妊娠的可能，应动员本人及家庭做相应检查，争取及早确诊，尽快手术治疗。

5.少数输卵管峡部妊娠可以无闭经史，因为输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以使子宫内膜达到闭经反应，孕卵在受精后3-6天即具有植入能力，如峡部妊娠破裂发生时间较早，在受孕第一周即可发生。血液可直接流入腹腔，出血极为严重，可危及生命。例二病史很明显，月经结束二十天，突然腹痛伴休克、贫血，而且除外其他原因所致休克。经积极保守治疗病情继续恶化，以至达到危险程度，该患又是生育年龄的妇女，应该想到此病。

参考文献

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[2]李文贤、戴钟英，异位妊娠与ZUD[J].实用妇产科杂志1996，12（4）：181-183

[3]妇产科学第7版