腹腔镜微创手术治疗胃肠肿瘤的疗效分析刘建诚

腹腔镜微创手术治疗胃肠肿瘤的疗效分析刘建诚

刘建诚刘明发何洪芹宗殿亮

（河北省沧州市人民医院胃肠微创外科河北沧州061000）

【摘要】目的：对比腹腔镜、开腹手术在胃肠道肿瘤治疗中的应用价值。方法：回顾性分析方法，2012年2月—2016年12月，医院收治的胃肠道肿瘤手术治疗患者作为研究对象,采用腹腔镜手术治疗患者116例，采用开腹手术治疗62例，纳入开腹组，进行对比分析。结果：腹腔镜组与开腹组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术中出血量、肠内营养恢复时间、恢复普食时间、下床活动时间、住院时间低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组并发症合计发生率28.4%低于开腹组56.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：腹腔镜手术具有明显的微创优势，可降低并发症发生风险。

【关键词】腹腔镜；胃肠肿瘤；临床疗效

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）05-0104-03

胃肠肿瘤是胃肠道常见病，包括胃肠道间质瘤、胃癌、结直肠癌等疾病，近年来，胃肠道肿瘤发病率呈快速上升趋势，如胃肠道间质瘤，尽管仅占胃肠道肿瘤的3%，但年增长率高达20%，许多患者以急腹症就诊[1]。手术是治疗胃肠道肿瘤的主要方法，按照手术类型，可分为微创以及开腹手术，近年来内镜技术逐渐成熟，适应证越来越广，但普及率较低，更适合直径在4cm以下的肿瘤，腹腔镜、开腹手术仍然是治疗胃肠道肿瘤的主要方法。本次研究采用回顾性分析方法，对比腹腔镜、开腹手术在胃肠道肿瘤治疗中的应用价值。

1.资料及方法

1.1一般资料

以2012年2月—2016年12月，医院收治的胃肠道肿瘤手术治疗患者作为研究对象。纳入标准：（1）择期手术，腹腔镜或开腹手术治疗；（2）经超声、内镜、血清实验室检查、CT、病理检查等方法诊断；（3）临床资料完整。采用腹腔镜手术治疗患者116例，纳入腹腔镜组，其中男70例、女46例，年龄16～82岁，平均（59.1±10.2）岁。胃肠间质瘤42例、结直肠癌37例、胃癌21例、平滑肌瘤16例。肿瘤最大直径（3.6±1.1）cm。恶性肿瘤60例。合并症：高血压34例、糖尿病20例。ASA等级：Ⅰ级20例、Ⅱ级83例、Ⅲ～Ⅳ级13例。采用开腹手术治疗62例，纳入开腹组，其中男40例、女22例，年龄19～82岁，平均（57.6±11.6）岁。胃肠间质瘤24例、结直肠癌17例、胃癌10例、平滑肌瘤11例。肿瘤最大直径（3.8±1.5）cm。恶性肿瘤27例。合并症：高血压15例、糖尿病10例。ASA等级：Ⅰ级10例、Ⅱ级46例、Ⅲ～Ⅳ级6例。两组对象年龄、性别、肿瘤类型、ASA等级、肿瘤最大直径等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

腹腔镜组：根据肿瘤的部位、性质、分期等，采用不同的腹腔镜策略。一般均采用全麻气管插管，截石位。以胃肠间质瘤为例，全身麻醉，截石位，采用三孔或四孔操作，将气腹压力维持在11～14mmHg，脐缘切开皮肤1cm，置入观察镜，选择合适的置镜部位，以获得满意的术野、操作空间，一般第四孔位置灵活选择。镜下仔细寻找肿瘤的位置，部分患者采用电子胃镜协助确认，根据肿瘤的恶性程度分析、危险程度、侵犯情况与相邻部位解剖结构，选择合适的处理策略，对于胃部的间质瘤，可采用胃切除术、楔形切除术、外翻切除术，镜下使用切割器、手工缝合、超声刀游离等方法细致切除，术中可进行快速冰冻病理检查。对于腹腔镜结直肠癌手术，一般为根治手术，部分患者配合新辅助放化疗，详细的术前会诊，拟定手术策略，脐右侧缘10mm切口置入Trocar光源观察镜，建立气腹，右下腹麦氏点、平脐右侧锁骨中线处、左侧腹麦氏点分别置入操作镜、辅助镜，按照TME原则处理，注意淋巴结清扫，选择合适的吻合技术吻合肠道、切口，术后还需要辅助治疗。

开腹手术：传统的开腹方法，根据手术部位，选择合开腹部位，探查肿瘤部位，确认位置后，根据肿瘤类型、解剖情况等，选择合适的处理方法，包括胃切除术、楔形切除术、外翻切除术、结直肠癌根治术，部分配合肠系膜切除等，结直肠癌根据肿瘤的位置，选择合适的切除策略，如普通的结肠癌，在结肠切缘距离肿瘤10cm以上，直肠远切断2cm以上，同时切除原发病灶、肠系膜、区域淋巴结[2]。

1.3观察指标

手术时间、术中出血量、术后肠内营养恢复时间、恢复普食时间、下床活动时间、住院时间。并发症发生情况。

1.4统计学处理

采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（-x±s）反映计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-WhitneyU秩和检验，采用n或%反映计数资料，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1手术情况与术后康复情况

腹腔镜组与开腹组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术中出血量、肠内营养恢复时间、恢复普食时间、下床活动时间、住院时间低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2并发症发生情况

腹腔镜组并发症合计发生率低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3.讨论

绝大多数研究都显示，腹腔镜手术具有明显的微创优势。本次研究显示，腹腔镜组术中出血量、肠内营养恢复时间、恢复普食时间、下床活动时间、住院时间分别为（24.6±20.4）ml、（1.4±1.5）d、（5.2±1.5）d、（1.4±0.2）d、（7.0±2.5）d低于开腹组（89.5±70.7）ml、（2.1±1.5）d、（7.2±2.1）d、（2.3±0.5）d、（10.4±3.3）d（P＜0.05）。及早恢复肠内营养、及早下床活动、住院时间缩短、并发症发生率之间关系密切。大量研究显示，及早肠内营养支持对于压疮、感染等并发症预防具有重要意义，Meta分析显示积极的营养干预可降低胃肠道肿瘤切口感染发生风险，缩短住院时间[3]。腹腔镜手术切口小，术后切口疼痛更轻，有助于患者术后康复，减轻疼痛对胃肠道的持续刺激，从而利于胃肠道功能恢复。需注意的是，针对手术时间、术中出血，不同研究对比腹腔镜与开腹手术治疗是否存在差异仍存在争议，近年来随着手术技术的进步，开腹手术的术中出血量也显著下降，与此同时部分手术本身如胃癌根治术，出血量较低，采用腹腔镜手术因容易出现穿刺伤、血管损伤，反而可能导致出血量的上升。腹腔镜手术存在明显的学习曲线，其对医师的经验技术水平依赖程度较高。

近年来，快速康复外科理论开始应用于临床。特别是针对胃肠道肿瘤患者，因消化功能受损，容易伴营养不良，肠道是人体最大的菌群库，胃肠道手术并发症发生风险较高。Meta分析证实，快速康复外科技术可加速患者康复，降低并发症发生风险，许多措施如缩短术前禁食水、鼓励早期拔管、限制补液、早期下床、及早恢复肠内营养支持等策略的实施，缩短了腹腔镜以及开腹手术的差距。无论是开腹还是腹腔镜手术，应用快速康复理论后，术后恢复速度都明显加快[4]。

从并发症发生情况来看，本次研究中腹腔镜手术并发症率28.4%低于开腹组56.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜手术因微创优势，应激作用明显减轻，同时术后康复速度快，对于并发症的预防具有重要意义。当然，也有报道显示，随着围术期管理水平的提高，开腹手术并发症发生率显著下降，严重并发症率较低，腹腔镜以及开腹手术的差距明显被拉近[5]。近年来，随着解剖学、病理学等领域的发展，腹腔镜、开腹手术在胃肠道肿瘤中的适应证、禁忌症标准也在不断发生变化[6]。如对于胃肠间质瘤而言，一般而言肿瘤位于粘膜内、无淋巴转移、直径＜5cm，可采用内镜治疗，其它患者才考虑采用腹腔镜或开腹手术治疗，胃楔形切除术、大部分切除术、外翻切除术是最常用的术式，腹腔镜、开腹手术都能够确保切除效果，控制切缘阳性率，当然切缘阳性率对肿瘤患者复发、预后的影响并未被完全被阐明，无证据显示R1级胃肠间质瘤切缘阳性是预后不佳的危险因素。从整体趋势来看，微创手术是当前所有手术的发展趋势，腹腔镜手术作为一种经典的手术类型，其适应证整体不断扩大，禁忌症逐渐减少。特别是随着达芬奇机器人技术的应用，腹腔镜手术的微创手术更加突出，术中出血量下降、手术医源性损伤发生率下降。Meta分析显示，达芬奇机器人辅助治疗胃癌等胃肠道肿瘤，可有效减轻创伤，尽管手术时间延长，但康复速度明显加快，同时淋巴结清扫数量与开腹手术相近，也不会增加并发症发生风险[7]。随着机器人技术的进步，经验技术积累，机器人辅助下的腹腔镜优势将会越来越突出。

本次研究显示调查的时间，未能分析对比腹腔镜、开腹手术对远期预后的影响，有研究对比了腹腔镜、开腹手术在恶性肿瘤复发、转移、中位生存期方面的差异[8]。绝大多数研究显示，两者差异不显著。年龄、性别、分期对恶性肿瘤患者的远期预后影响更显著，而与治疗方式可能无明显相关性。当然，也有学者持不同意见，认为对于晚期胃肠道恶性肿瘤而言，腹腔镜手术可能因为术野不开阔导致根治效果不影响，无瘤条件不足，从而影响根治效果，对于晚期、肿瘤较大、分化较低、伴有转移肿瘤还应选择开腹手术。对于远期并发症，如肠梗阻、慢性疼痛方面，腹腔镜、开腹手术的对比研究较少，但从理论分析来看，更大的切口发生慢性疼痛的风险相对更高[9]。

综上所述：腹腔镜手术具有明显的微创优势，可降低并发症发生风险，今后有必要进一步提高腹腔镜的手术技术水平，发挥腹腔镜的优势。

【参考文献】

[1]董颖.消化道恶性肿瘤流行病学特征与发病现状分析[J].医学综述，2014，20(3):429-431.

[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会医政医管局.中华医学会肿瘤学分会.结直肠癌诊疗规范（2015年版）[J].中国实用外科杂志，2015，35（11）：1177-1191.

[3]李建成.胃癌根治术后肠内营养与肠外营养支持的Meta分析[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19(5):505-508.

[4]宋美璇，李显蓉.快速康复外科在老年结直肠癌患者腹腔镜手术应用疗效的荟萃分析[J].世界华人消化杂志，2015，32(24):3960-3966.

[5]宗亮，陈平，赵伟，等.国内腹腔镜开腹结直肠癌手术治疗术后并发症的Meta分析[J].中国临床医师杂志，2012，6(3):648-651.

[6]殷红专，闫兆鹏，梁逸超，等.内镜与腹腔镜联合治疗结肠癌的疗效分析研究[J].现代预防医学，2013，40(12):2362-2364.

[7]吉国锋，陶有茂，张涛，等.机器人与腹腔镜手术治疗胃癌的近期疗效对比Meta分析[J].中国普通外科杂志，2015，24(4):528-546.

[8]付大鹏，施丽丽，王金龙，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术术后吻合口瘘发生率的Meta分析[J].山东医药，2014，20(18):66-68.

[9]石帅，罗于海，文光瑞，等.腹部手术后肠梗阻的影响因素与诊疗对策[J].中国普通外科杂志，2012，21(8):1041-1043.

作者简介：刘建诚（1970-），本科学历，主治医师。