剖宫产术中大出血36例临床分析

剖宫产术中大出血36例临床分析

刘峰（黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800

【关键词】剖宫产术中大出血出血原因

1材料和方法

2007年1月到2008年12月来我院进行剖宫产分娩的产妇共238例，占同期分娩总数的41.68%(250/616)。初产妇212例，经产妇8例;初产78例，人流史者172例，年龄22～37岁，平均26岁。

剖宫产指征：胎儿宫内窘迫108例;双胎1例;臀位23例;横位l例;相对性头盆不称及头盆不称70例;持续性枕横位、持续性枕后位场例，中央性前置胎盘1例。

手术方式：子宫下段剖腹产。

2结果

经吸净羊水后用负压瓶吸引血液计量和纱布沾染血液称重计量，二者之和为术中出血量。238例中出血量>500ml者36例，最少500ml，最多7000ml，平均985ml，出血率为11.60%。

3讨论

3.1术中大出血原因

剖宫产术中出血量大于500ml者36例，较李敏［1］报道剖宫产出血率20.5%和陈向［2］等报道的剖宫产出血率15.2%为低，可能与本组术前预防性使用止血剂有关。剖宫产术中大出血，传统的治疗是按摩子宫、缩宫素应用及子宫动脉结扎，无效时被迫子宫切除，往往手术时间长，出血量较多。

其原因常为以下几种：

①损伤盆腔静脉丛，多见于宫颈癌根治术，当盆腔暴露不满意，或者术者经验不足，在分离盆腔淋巴结及阴道旁组织时，容易损伤盆腔静脉丛，引起大出血。

②由于术者对盆腔解剖不够熟悉或者病变广泛粘连，界限不清，或因盆腔血管受肿瘤挤压走行发生改变，在此情况下，术者盲目分离和强行牵扯肿瘤，将大血管损伤;有时因小血管出血处理不当，盲目钳夹也可损伤附近的血管主干，损伤盆腔较大的血管。

③上次剖宫产：因原手术疤痕处有不同程度粘连;肌层厚，弹性差，故部宫产时易出血。因此，子宫切百宜剪开、防止撕裂出血。

④子宫收缩乏力性出血：此为引起产后出血的最常见原因，据记录占全部产后出血的90%［3］也是剖宫产术中出血的主要原因。本组36例有22例为子宫收缩乏力所致，在正常情况下，胎盘自子宫蜕膜层完全剥离排出后，子宫肌纤维即收缩和缩复，使胎盘附着处血窦受压闭合，血流停滞形成血栓。而在一些异常情况下，如手术时机选择失当，臀位，头盆不称行选择性剖宫产术，术中见子宫下段尚未形成，肌层厚，导致子宫切口出血多，且子宫收缩不良，尽管预防性使用了宫缩剂，但终因子宫缺乏对外源性催产素敏感性而导致宫缩乏力而出血。引起术中子宫收缩乏力出血的另一个原因为产程过长，产妇疲劳，产力衰竭。

⑤产科并发症：有出血倾向的产科并发症为引起剖宫产术中出血的一个原因，包括妊娠高血压综合征，胆汁郁积症等。［4］本组3例均为妊娠期肝内胆汁郁积症患者，其甘胆酸数值均在10沪以上，经用宫腔内缝合胎盘剥离面出血处，凝血酶宫腔喷洒，热盐水纱布填塞宫腔后血止，其发生机理乃为肝脏受损后凝血因子减少，从而发生凝血障碍而出血。

因此对此类有可能发生出血的产妇，应做好围产期保健工作，积极治疗原发病并预防使用止血剂，以减少术中大出血的发生机会。

3.2术中大出血的治疗

损伤大血管出血汹涌，术者必须沉着冷静，立即用纱布垫紧压出血部位，同时要做好缝合血管和快速输血、补液的准备，待一切就绪后，将压迫的纱布垫翻开，同时用吸引器吸净术野的血液，以便看清出血的部位，损伤的是动脉或静脉，破口大小。破口不大者，可用号丝线缝扎。若未能止住出血，将缝扎线轻轻提起作为牵引，以减少破口出血，再缝第2针。破口较大时，可先用手指压迫该血管的近端(动脉损伤)或远端(静脉损伤)，暂时控制出血，看清破口后用心耳钳或动脉侧壁钳夹住，间断缝合，针距约1mm。

必要时，应请外科医生协助处理。髂内动，静脉损伤，若缝合困难，可在破口的上下方将血管缝扎或结扎。一般盆底静脉丛可用热盐水纱布压迫止血效果良好，但其它部位静脉出血常难以奏效，需缝扎止血。

由于出血部位深，术野暴露不满意，尤其是肥胖患者，缝扎止血十分困难时，可先行双侧髂内动脉结扎或暂时阻断腹主动脉下段，使盆腔出血明显减少，看准出血部位后，将其钳夹，再小心缝扎止血。结扎前应认准血管，分离血管周同组织后，用7号丝线双次结扎(间距1cm)，不剪断。

棉带绕过动脉后，将棉带两端同时穿过橡皮管，抽紧棉带使橡皮管一端压迫腹主动脉，阻断血流。一般阻断20分钟后应放松1次，以免远端组织缺血坏死。

根据不同原因采取相应措施：

(1)胎盘剥离面出血，看清出血血窦，用1号可吸收合成线或络制肠线“8”字缝扎，多能满意止血。

(2)子宫切口撕裂出血，迅速用卵圆钳钳夹住出血处，看清撕裂切口的顶端及其与周围的解剖关系，行连续或“8”字缝合切口。

(3)子宫收缩乏力出血，立即用手将子宫托出腹腔，用湿热盐水纱布垫包裹，行双手按摩，刺激子宫收缩，同时向子宫肌层或静脉注射缩宫素。助手用双手压迫两侧子宫动脉上行支或将其缝扎，可控制出血量［5］。术后24小时从阴道取出纱条，并注意子宫可能再出血及预防感染。如在宫腔填塞前子宫疲软，对药物缩宫无反应，应果断行次全子宫或全子宫切除术，以挽救患者的生命。

参考文献

[1]李敏.剖宫产出血l8例临床分析[J].新医学，1991，22(l)25.

[2]陈向宇.1355例剖宫产术时及术后出血的分析[J].上海医学，1987;10(7):387.

[3]苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].济南:山东技术出版社.1979.477.

[4]徐玉珍.29例剖宫产术中大出血原因分析[J].

[5]李学敏.西藏医药杂志2008，29（2）.