胸腔镜纵隔肿瘤切除术15例临床分析

胸腔镜纵隔肿瘤切除术15例临床分析

贾凤华毛亚威

贾凤华毛亚威（新沂市人民医院胸心外科江苏新沂221400）

【摘要】目的探讨胸腔镜下纵隔肿瘤的手术治疗。方法回顾性分析15例胸腔镜下纵隔肿瘤切除术病人的临床资料及治疗方法。结果改组病例中胸腺瘤4例，神经源性肿瘤4例，支气管囊肿2例，纵隔畸胎瘤3例，脂肪瘤1例，心包囊肿1例；17例手术过程顺利，无并发症，住院日数6-9天。结论胸腔镜对于纵隔肿瘤的手术治疗有明显的微创优势。

【关键词】胸腔镜纵隔肿瘤

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）34-0101-02

现代电视胸腔镜（video-assistedthoracicsurgery,VATS）外科技术的出现是20世纪九十年代胸外科领域的重大发展和成就。近年来随着该项技术及设备的不断完善、发展，其适应范围已由初期的诊断性或简单的治疗性操作而扩展至更为复杂的胸腔手术操作。我院2007年1月——2012年2月行胸腔镜下纵隔肿瘤切除术15例，手术效果及愈后满意，现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料15例患者中，男性9例，女性6例；年龄16～52岁，平均年龄38.5岁；7例患者无症状，因体检和其他疾病就诊时发现；8例患者因胸闷、胸痛、咳嗽等症状就诊时发现。病变位于前纵隔8例，中纵隔3例，后纵隔4例；右侧病变6例，左侧病变9例。其中胸腺瘤4例，无重症肌无力；神经源性肿瘤4例，支气管囊肿2例，纵隔畸胎瘤3例，脂肪瘤1例，心包囊肿1例；肿瘤最大径3.0～5.0cm，平均4.2cm；囊性肿瘤6例，实质性肿瘤9例；住院日数6～9天，平均7.2天。

术前常规行胸部正侧位X-线检查、胸部CT平扫及增强检查，以明确肿瘤的位置、大小、包膜是否完整、有无外侵及与周围组织器官的关系，可否行胸腔镜手术。纵隔内良性病变、囊肿性肿瘤及纵隔活检是VATS的绝对适应症。CT等检查提示肿物有外侵倾向，直径超过10cm的实质性肿块，其他部位的转移瘤则列为手术禁忌[1]。

1.2治疗方法手术前检查及准备同常规开胸手术，术前即明确诊断、肿块的大小、位置、囊性抑或实质性。手术时备开胸器械。15例患者均采用双腔气管插管、全身麻醉，术中单肺通气。部分术中氧饱和度低患者予行间歇性单肺通气。均采用健侧卧位，抬高腰桥、降低臀部、撑大肋间隙。前纵隔肿瘤后倾20度；后纵隔肿瘤前倾20度。胸腔镜切口选择在腋中线第7、8肋间，切一约1.5cm切口，置入10mmTrocar，置入胸腔镜肿物的位置、大小及与周围组织器官的关系。根据不同情况，按照三角原则，决定另二个切口。最好有一个Trocar接近肿瘤，以备粘连严重或意外大出血时扩大为小切口。对于实质性肿瘤，先以电凝钩切开其表面胸膜，沿肿瘤包膜以“花生米”或“Endo-peanut”钝性分离，对于粘连索带或滋养血管，予以钛夹、电灼、丝线结扎等方法处理，尽量缩窄基底部，然后钳夹基底部、切除肿瘤。电灼残根，防止复发。较大的实质性肿瘤如显露困难，可缝牵引线牵拉显露。对于囊性肿瘤的切除，可行完整切除或部分切除。同样先切开其表面的胸膜，牵拉病灶，钝性分离至基底部；对于较大的囊肿，可先穿刺抽出部分囊液，以利牵引显露。基底部创面彻底电灼止血。如囊肿壁与周围组织器官粘连紧密，基底部不一定能够游离或遗留少许囊壁组织，可尽量切除囊壁，电灼局部破坏其内膜上皮，防止复发。标本放入无菌袋后自Trocar取出。用水冲洗胸腔，仔细观察手术创面及胸壁切口止血是否彻底。在最低位切口放置引流管，然后关胸。

2结果

全组病人手术过程顺利，手术时间30min～125min，平均68min。术中出血70ml～360ml，平均110ml。术后胸腔引流量第一天平均220ml,第二天平均132ml，第三天平均68ml。胸管留置时间平均2.3天。均无手术并发症。术后住院6～9天，平均7.2天。术后随访5～32月，平均18月，该组病例均无复发。

3讨论

3.1纵隔是位于两侧胸膜腔之间、胸骨之后、胸椎之前的腔隙。纵隔内组织器官多、胚胎来源结构复杂，所以其内可发生许多种类肿瘤和囊肿。其形态、大小、性质各异。其中良性肿瘤占58%～75%[2]。本组病例术前均经CT检查，证实为良性病变。53.3%（8/15）患者以胸闷、胸痛、咳嗽等症状就诊；46.7%（7/15）患者无任何症状，因体检或其他疾病就诊时发现。纵隔肿瘤，除广泛转移、侵及重要器官无法切除者，均应手术切除。

3.2胸腔镜的手术优点已有许多文献报道。传统的开胸手术对胸部的肌肉、胸骨、肋骨等损伤大、并发症多，术后疼痛剧烈，与胸内的简单操作不成比例，是典型的大切口小手术，病人难以接受。随着VATS技术的提高，大多数良性纵隔肿瘤能够经胸腔镜切除，且具有创伤小、痛苦轻、恢复快、外观效果好的特点，充分体现了其微创的优势。避免了这种不相称的创伤，尤其是良性、小实质性肿瘤或囊性肿瘤[3]。纵隔肿瘤是否适合VATS，术前应常规行胸部正侧位X-光片、胸部CT平扫加增强检查，以明确肿瘤的位置、大小、包膜是否完整、有无外侵及与周围组织器官的关系，判断其良恶性，决定是否行VATS。

3.3胸腔镜手术要求手术者对胸腔镜操作有一定的熟练程度，还要有良好的胸外科基础。选择正确的切口，有利于手术野的观察，并使手术操作更加便利[4]。在腋中线第七或第八肋间做切口，置胸腔镜。上纵隔肿瘤，在腋后线第六肋间及腋前线第三或第四肋间做小切口；下纵隔肿瘤，可在腋前线及腋后线第六肋间做小切口。各切口间要间隔一定距离，避免操作器械相互干扰影响。术中操作以钝性分离为主，在肿瘤表面或紧贴肿瘤边缘切开胸膜，用钝性游离法游离出肿瘤。纵隔肿瘤多为良性，边界清晰，包膜完整。此外，选择正确的平面游离亦重要，平面选择正确，分离容易、出血少，基底部也容易处理。上纵隔肿瘤游离时要注意避免损伤锁骨下动静脉、上腔静脉、主动脉弓。下纵隔肿瘤游离时要避免损伤食管、膈神经等。切除囊肿时，要保持囊肿的形态及囊肿的张力，有利于辨认囊肿及游离。如囊肿较大、显露困难，可穿刺抽吸出一部分囊液，以利牵引，提起囊壁以保持一定张力，再予游离。如基底部残留囊壁，无法完全切除，应彻底电灼基底部，使其上皮失活，以防复发，不影响愈后[5]。

3.4通过该组手术，我们认为各种类型的纵隔囊肿均是胸腔镜的手术指征。该组2例支气管囊肿、1例心包囊肿及3例囊性畸胎瘤均完整手术切除，且手术时间短、出血少。小于6cm的良性神经源肿瘤亦是胸腔镜切除的最佳适应症之一，后纵隔操作空间大，肿瘤包膜完整，手术相对容易。但对于巨大（>10cm）、纵隔及椎管内哑铃型肿瘤就是胸腔镜的禁忌症[6]。位于前纵隔的小于6cm的畸胎瘤可通过VATS切除。周围有正常胸腺组织包绕的胸腺瘤，直接小于3cm者可行胸腺及肿块整块切除[7]。本组4例胸腺瘤，术前CT均提示境界清、包膜光滑完整、无外侵，直径3.0cm～4.0cm，亦行胸腔镜胸腺瘤切除术，术后病理证实良性胸腺瘤，随访二年无复发。但有学者认为侵袭性胸腺瘤有时胸腔镜下较难鉴别，主张不管其良恶性，均应行全胸腺切除，而应辅助小切口或常规剖胸手术[1]。

3.5胸腔镜纵隔肿瘤切除术后，胸腔引流量少。掌握好钝性分离技术，纵隔肿瘤切除后创面小、渗血少，且胸腔镜手术切口小，切口的渗血也较少。该组病人术中出血70ml～360ml，平均110ml。术后胸腔引流量第一天平均220ml,第二天平均132ml，第三天平均68ml。胸管留置时间平均2.3天。术后恢复顺利。

总之，胸腔镜对于纵隔肿瘤的手术治疗有明显的微创优势，而且一次性耗材少，费用较常规手术亦无明显增加。但在基层医院新开展手术者，应严格掌握适应症，才能使广大患者从中受益。

参考文献

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[2]刘复生，刘彤华.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997:464-484.

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[6]王俊，刘桐林，邢满秀，等.322例胸部疾病胸腔镜手术的回顾性分析.中华医学杂志，1999,79:588-591.

[7]GiancarloRociaro,FedericoVaroli,OmbrettaNucca,etal.Videothoracoscopicapproachtoprimarymediastinalpathology.Chest,2000,117:1179-1184.