诊断间质性肺疾病的重点环节分析

诊断间质性肺疾病的重点环节分析

李艳华吴步东冯贞玉

诊断间质性肺疾病的重点环节分析

李艳华吴步东冯贞玉(哈尔滨市疾病预防控制中心黑龙江哈尔滨150050)

【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)07-0062-02

【摘要】近年来，间质性肺疾病似有增多的趋势，因此在临床工作中应提高对间质性肺疾病的警惕性，本文主要探讨间质性肺疾病诊断过程中的重点环节。在病史询问中应格外注意：①对职业史及个人生活史的系统追述；②有无结缔组织疾病等既往史；③有无导致肺纤维化的药物应用史、放射线接触史。体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音(尤其后者)有助于间质性肺疾病的诊断。实验室检查中应重点进行相应的微生物学检查与结缔组织疾病相关检查。最有价值的辅助检查是肺功能与肺CT(尤其高分辨率CT，HRCT)。诊断困难时需行肺组织活检。

近年间质性肺疾病似有增多的趋势，因此在临床工作中应提高对间质性肺疾病的警惕性，下面主要探讨间质性肺疾病诊断过程中的重点环节。

1病史询问

1.1职业史及个人生活史的系统追述

许多间质性肺疾病与职业有关，比如：职业病(尘肺)，与接触粉尘直接相关；过敏性肺炎，与长期反复接触过敏原相关，导致过敏性肺炎的常见过敏原有微生物(细菌、真菌等)、动物源性蛋白(鸟类羽毛及制品等)、低分子化学物(异氰酸盐、菊杀虫剂、重氮苯硫酸钠、硫酸铜等)等。

询问个人生活史的目的基本与询问职业史相同，因为许多患者不从事相关职业，但在生活环境中存在接触上述物质的可能，有时还容易被忽视，比如温暖、潮湿、通风不良的居住环境利于细菌、真菌等的繁殖，养宠物嗜好等，这些也是间质性肺疾病的易患因素。

职业史及个人生活史，对部分平时不太注意细节或记忆不清的患者，应按患者年龄段逐一追述并寻求亲属帮助。

1.2既往史

主要与间质性肺疾病有关的既往史为结缔组织疾病：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系统性硬化、混合性结缔组织疾病、结节病及结节性多动脉炎(韦格氏肉芽肿、Churg-Strauss综合征)。心脏、肾脏疾病有时也与间质性肺疾病相关。鉴于HIV感染后可出现间质性肺疾病表现，所以必要时需询问可疑HIV感染史。

1.3其他需注意的情况

患者的用药史，有些药物可引起肺纤维化，常见的有胺碘酮、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝裂霉素、苯丁酸氮介、白消安等。另外，询问放射线接触史或治疗史也非常必要。

2体格检查与实验室检查

体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音(尤其后者)有助于间质性肺疾病的诊断。除血常规、血生化等常见实验室检查、排除细支管肺泡癌及粟粒性肺结核的检查外，下列检查格外重要。

2.1微生物学检查

一方面可进行痰标本、纤支镜取支气管分泌物直接涂片或培养微生物。另一方面血中可查特异性抗体：HIV抗体、支原体抗体、衣原体抗体、半乳甘露聚糖试验(曲霉菌检查)、其他常见呼吸道病毒抗体。

2.2结缔组织疾病相关检查

常见的结缔组织疾病相关检查有类风湿性因子、ANA、dsDNA、ENA全套、ANCA、ACE等检查。

3辅助检查

最重要的辅助检查有肺功能与肺CT，诊断困难时需行肺组织活检。

3.1肺功能检查

弥散功能障碍是间质性肺疾病最重要的表现。弥散功能障碍合并轻度限制性肺通气功能障碍也是很常见的。所以，对于拟诊间质性肺疾病者，全套肺功能测定必不可少。

3.2肺CT

肺CT检查，最好行高分辨率CT(HRCT)检查，对间质性肺疾病的诊断相当有益。

4诊断要点

与其他疾病的诊断相同，间质性肺疾病的诊断也需要通过病史、临床表现、实验室及辅助检查而进行综合判断。

4.1主要依据病史确诊

主要依据病史确诊的疾病有：职业病、过敏性肺炎、药物性肺纤维化、放射性肺炎等。

4.2结缔组织疾病患者

只要具备了确诊结缔组织疾病的标准，出现了间质性肺改变，一般即可诊断结缔组织疾病肺浸润。以前未发现结缔组织疾病，而在诊断间质性肺疾病过程中确诊结缔组织疾病的患者也不少见，所以对于拟诊间质性肺疾病患者一定要筛查结缔组织疾病。

结缔组织疾病肺浸润是相对容易确诊的一类，但是也有部分病例需要进行组织活检而确诊。

4.3微生物相关检查阳性的患者

微生物相关检查阳性的患者部分可以确诊。直接找到或培养出病原微生物如真菌、卡氏肺孢子虫等一般即可确诊；HIV抗体阳性者可考虑诊断卡氏肺孢子虫感染；支原体抗体、衣原体抗体、半乳甘露聚糖试验(曲霉菌检查)及其他病毒抗体检查阳性者，能否诊断还需综合判断。

4.4原因不明的间质性肺疾病

排除上述几类疾病后，间质性肺疾病的诊断较为困难。一般可先诊断为特发性间质性肺炎(IIP)。其中特发性肺纤维化(IPF)是最常见的一种，因IPF对激素治疗不敏感，而其他IIP对激素治疗相对敏感，所以区别IPF与非IPF十分重要，这也成为肺组织活检的主要目的。