抗缪勒氏管激素（AMH）及临床应用

抗缪勒氏管激素（AMH）及临床应用

邢艳艳宋英华

山东省威海市经济技术开发区医院264200

摘要：抗缪勒氏管激素（AMH）是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的一种糖蛋白，对于卵泡发育具有重要的调节作用，且其血清水平不受垂体促性腺激素的影响，在整个月经周期中数值变化不大，相对于目前常用的预测卵巢储备及卵巢反应性的传统方法而言，血清AMH可更早期、更准确地预测妇女卵巢储备的变化，在监测卵巢储备力及卵巢反应性、诊断卵巢相关疾病等方面具有其他指标不可比拟的优势，成为当下备受关注的生殖内分泌激素。

关键词：抗缪勒氏管激素；临床应用

抗缪勒氏管激素（AMH）是由卵巢窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞所分泌的卵巢激素，与其他激素指标相比，AMH在整个月经周期相对稳定，具有显而易见的临床应用优势。AMH可用于评估卵巢功能、生殖内分泌、卵巢保护、辅助生殖技术（ART）以及卵巢颗粒细胞癌的诊断和检测等等。尤其在评价卵巢储备功能方面，其弥补了传统激素检测的不足，从而能够迅速在国内多家大型医院得到推广和使用。现将抗缪勒氏管激素（AMH）及其临床应用作一综述。

（一）抗缪勒氏管激素的特性及作用

1、抗缪勒氏管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）是转化生长因子β超家族的成员之一，由ProfessorAlfredJost首先发现。AMH是由两个相同的70×103Da亚基，通过二硫键连接组成的二聚糖蛋白，相对分子质量为140×103Da；人类AMH编码基因位于19号染色体短臂，大小2.4～2.8kb，含有55个外显子。

2、AMH是卵泡生长发育的调节因子，AMH参与生理性卵泡形成过程中的两次重要募集：始基卵泡募集和优势卵泡募集。AMH通过旁分泌抑制卵泡从始基卵泡池进入生长卵泡池，从而调控始基卵泡的募集。AMH通过AMH受体在始基卵泡向生长卵泡的转换期和早窦卵泡期直接或间接影响卵泡的发育过程，抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能[1]。

（二）抗缪勒氏管激素的检测

三步夹心酶联免疫法定量检测：在第一步，将标准品、质控品和样本加入到包被了抗体的微孔中并孵育。在第一次孵育和洗涤之后，微孔中加入生物素标记的抗体并进行孵育。在第二次孵育和洗涤之后，微孔中加入链霉亲和素-辣根过氧化物酶结合物（SHRP）进行孵育。在第三次孵育并且清洗之后，加入显色液（TMB）进行孵育，随后加入酸性终止液结束反应。理论上，抗体-生物素结合物与固相抗体-抗原复合物结合之后，再与链霉亲和素-辣根过氧化物酶结合物结合。这样抗体-抗原-抗体生物素复合物-SHRP结合在微孔上，通过酶-底物反应检测。酶和底物反应程度由主波长为450nm参考波长为630nm的双波长来测定，测得的吸光度反应了样品与校准品中被检测物的浓度，且成正相关，通过建立对数-对数标准曲线方程，求得待测样本的激素浓度。

（三）抗缪勒氏管激素的参考值解读

1、健康女性AMH水平：AMH与年龄呈负相关作用。[2]

年龄（岁）<3031-3536-4041-4546-50

参考值（ng/ml）2.50-6.301.88-6.081.71-5.300.78-3.560.76-2.80

2、AMH与卵巢相关疾病

卵巢相关疾病AMH值

卵巢早衰AMH值低于相应年龄段正常参考值

多囊卵巢综合征AMH>8.40ng/ml[3]

绝经AMH值低于检测下限[4]

3、AMH预测卵巢反应性

卵巢反应性AMH参考值

预测低反应AMH<0.5-1.1ng/ml

预测高反应AMH>3.36ng/ml[5]

（四）抗缪勒氏管激素的临床应用

1、AMH是评价卵巢储备功能的良好指标。

卵巢储备是指卵巢产生卵子的数量和质量的潜能，即能够发育形成卵母细胞的卵泡储备。若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向，称为卵巢储备降低。

AMH是最早的随年龄增长发生变化的卵巢功能评估指标，它可以在早期更准确的预测妇女卵巢储备功能；不受月经周期影响，随时可检验，FSH、LH、E2会随着月经周期而变动，通常是在月经来潮第3天进行检测；而AMH不受月经周期、怀孕、服用药物等影响而变动，任何时间的浓度都一样稳定。是临床上评价卵巢储备的良好指标。

卵巢储备功能正常的判断指标：

①0-1.4ng/ml<AMH<3.5-4.0ng/ml

②AFC（窦卵泡数）：7至14个

③基础FSH<10IU/L

2、多囊卵巢综合征（PCOS）的辅助诊断。

PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2～3倍；AMH水平的变化从一定程度上说明PCOS的治疗效果。多囊卵巢综合症（PCOS）是女性最常见的生殖障碍性疾病，通常PCOS患者伴有各种代谢异常，如肥胖、胰岛素抵抗和代谢综合征。但并非所有的患者具有典型的临床综合征，由于PCOS相关症状的高度异质性，PCOS妇女大多以卵泡发育停止，血清AMH水平升高，LH升高或正常FSH正常或偏低和雄激素过多症，血清E2水平降低为特征。部分PCOS患者血清AMH的增加不仅仅是小窦状卵泡数量增加，而是各个卵泡AMH分泌能力的增加，无排卵的不孕女性即使超声无多囊卵巢（PCO）的表现，其AMH水平仍高于正常对照组，因此，尽管高分辨率的经阴道超声也不能得到精确的卵泡情况，而检测血清AMH水平诊断PCOS可显示出较多优势。许多研究表明PCOS患者血清AMH水平高于正常水平2-3倍，这与产生AMH的窦前卵泡和小窦卵泡的数量增加是一致的，同时作为小窦卵泡的标志，AMH还可以用来提示PCOS的严重程度以及病情控制情况[6]。

3、AMH在行辅助生殖技术（ART）前能准确地预测卵巢反应，制定个体化刺激方案，一定程度提高妊娠率，降低并发症风险。

AMH在生殖医学方面具有较大的发展潜力。其在人工受孕或试管婴儿治疗上，可用来提供刺激排卵后所获得的卵泡数据，透过AMH数值可以让医师斟酌使用排卵针剂、药物的用量，面对患者咨询时也能提供较明确的建议[7]。

4、用于卵巢早衰的预测。

卵巢功能减退患者血清AMH降低，卵巢早衰患者的AMH浓度几乎检测不到。卵巢早衰（POF）是指卵巢功能衰竭所导致的40岁之前即闭经的现象，一般人群发病率为1%～3%，造成女性生殖能力的丧失。对一个年轻的POF患者来说，POF给她们带来的不仅是生理的影响，还有更严重的心理影响，尤其听说POF难以逆转后的痛苦与遗憾。目前临床上常用的生化检测指标是FSH、黄体生成激素（LH）水平升高，E2水平降低，而FSH、LH是依照荷尔蒙调节的原理间接评估卵巢功能，只能粗略了解卵巢功能好与坏，尚缺乏能够早期预测和诊断POF的确切指标。因此，临床亟需更高效、准确、稳定的检测以对卵巢储备功能有一个更全面的评估和了解。AMH因其不受激素治疗的影响及其在月经周期内的稳定性，在卵巢储备评估中更加准确和方便，超过以上传统的检测指标。因此，AMH的检测可以早期发现卵巢衰竭倾向，在完全绝经前作出POF的正确诊断并给予早期治疗，可以延缓甚至逆转POF。

5、卵巢颗粒细胞瘤（GCT）的诊断和检测。

一般正常绝经后妇女不表达AMH，90%成人型GCT的AMH表达呈高水平，（6.8ng/ml-117.9ng/ml），因此AMH可作为成人型GCT的肿瘤标记物。用于GCT治疗的跟进监控。卵巢颗粒细胞瘤（GCT）约占卵巢肿瘤的3%-5%，分泌雌激素是其主要特点，但女性体内雌激素易受干扰，且存在周期性波动，缺乏特异性，而AMH仅由颗粒细胞表达的这种特异性使其可能成为卵巢GCT的标记物，Rey等在对卵巢GCT患者的研究中发现GCT患者血清AMH水平升高，在肿瘤切除后AMH水平恢复正常（10/11），并且术后随访发现AMH水平再次升高与肿瘤复发存在相关性，对卵巢GCT的复发有一定预测价值。[8]此外在抗肿瘤治疗中，尤其是放、化疗会损伤性腺导致卵巢功能减退，进而引起不孕和过早绝经。由于目前多数肿瘤治疗方案都包括若干种化疗药物，而且放化疗可能同期进行，其对性腺影响的评估常常受到干扰。因此，目前对患者生育力预后的评估是比较粗略的，部分治疗前被纳入卵巢早衰高危组的化疗患者，在治疗后仍然可能恢复月经周期并且妊娠、活产；而被纳入“中危”或“低危”组的患者在治疗后同样可能出现卵巢早衰。而AMH作为卵巢储备的直接标志物，可用于实时监测放化疗对卵巢功能的损害，从而为癌症患者保存生育力提供预警信息。根据患者生育要求，调节治疗方案。

6、绝经年龄的预测：绝经前15～5年AMH水平成对数级下降之后低到不可测；运用AMH的年龄模型，可早期预测绝经年龄[9]。

（五）小结

AMH作为与一种女性生殖功能相关的激素，目前主要用于卵巢储备功能评估、卵巢早衰、卵巢过度刺激综合征、卵巢颗粒细胞肿瘤，辅助生殖以及某些自身免疫性疾病等的诊治。缺乏全球化的统一诊断标准是AMH检测在临床应用中的一大障碍。不过，随着临床应用的不断增多，其临床价值将获得更多的循证医学证据，将有着更广泛的应用前景。

参考文献：

[1]李健，乔杰等.抗缪勒氏管激素在卵泡形成中的作用[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（10）：1-3

[2]LaMarcaA，SighinolfiG，GiuliniS，etal.Normalserumconcentrationsofanti-Mullerianhormoneinwomenwithregularcycle[J].ReprodBionmedOnline，2010，21（4）：463-469

[3]Pigny，P；Jonard，S；Robert，Y，eatl.serumAnti-millerianHormoneasaSurrogateforAntralFolliclecountforDdfinitionofthePolycysticOvarySyndrome[f]，Obstetrical&GynecologicalSurvey，2006，61（8）：522-523

[4]KnauffEA，EijkemansMJ，LambalkCB，etalAnti-Mullerianhormone，inhibinB，andantralfolliclecountinyoungwomenwithovarianfailure[j].JClinEndocrinolMetab，2009，94（3）：786-792

[5]LeeTH，LiuCH，HuangCC，etal.Serumanti-mullerianhormoneandestrediollevelsaspredictorsofovarianhyperstimulationsyndromeinassistedreproductiontechnologycycles.[J].HumanReproduction，2008，23（1）：160-167.

[6]熊紫薇，胡坚，陈薪宇等抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值[J].分子影像学杂志，2015，38（2）：80-83

[7]单咏梅，庄严，杨凡等血清AMH在不孕不育症中的临床应用探讨[J].医学信息，2015（45）

[8]龙雯晴，王伟民等AMH作为卵巢颗粒细胞瘤肿瘤标志物的实验研究[J].中华妇产科杂志，2000，35（6）：356-358

[9]谭嘉琦，陈晓莉，李予等抗缪勒氏管激素预测卵巢反应性的价值研究[J].实用妇产科杂志，2015，31（8）：583-586