探讨穿通性眼外伤合并外伤性白内障行Ⅰ期和Ⅱ期白内障手术的临床效果

探讨穿通性眼外伤合并外伤性白内障行Ⅰ期和Ⅱ期白内障手术的临床效果

刘洪彬

铁力市人民医院152500

摘要：目的对比分析穿通性眼外伤合并外伤性白内障行Ⅰ期和Ⅱ期白内障手术的临床效果。方法此次研究的对象是选取我院眼科2012年8月～2014年3月进行手术的穿通性眼外伤合并外伤性白内障患者80例（80眼），将其分为Ⅰ期组和Ⅱ期组，其中I期组40例（40眼），予以角巩膜伤清创缝合+伤后2d内Ⅰ期外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术；Ⅱ期组40例（40眼），予以角巩膜伤清创缝合+术后1～2个月Ⅱ期外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术。随访并记录Ⅰ期白内障和Ⅱ期白内障摘除不同干预下的视力、眼压、术后反应等，比较两者的远期疗效。结果两组组内治疗前、后比较，伤眼视力>0.6的比例均明显上升（Ⅰ期组治疗前、后为5.0%、37.5%，Ⅱ期组治疗前、后为7.5%、42.5%），伤眼视力<0.3的比例均明显下降（Ⅰ期组治疗前、后为67.5%、30.0%，Ⅱ期组治疗前、后为67.5%、22.5%），眼压改善也较为明显[Ⅰ期组治疗前、后为（32.9±3.4）、（25.7±3.1）mmHg，Ⅱ期组治疗前、后为（33.7±2.9）、（21.5±1.4）mmHg]，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组组间治疗前、后比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ期组继发性青光眼（10.0%）、脉络膜脱离（7.5%）、角膜及虹膜炎性反应（12.5%）、后囊混浊（42.5%）、睫状体脱离（22.5%）的发生率明显低于Ⅰ期组（37.5%、17.5%、25.0%、42.5%、22.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ期组患者较Ⅰ期组患者前房深度增加[（3.40±0.20）比（1.75±0.11）mm]，泪膜破裂时间（BUT）评分升高[（8.77±0.23）比（5.92±0.17）分]，角膜荧光染色评分降低[（0.76±0.04）比（1.98±0.17）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论穿通性眼外伤合并外伤性白内障行Ⅰ期和Ⅱ期白内障手术均能有效提高视力、预防眼压升高（继发于外伤的青光眼）；若角巩膜伤清创缝合术后1～2个月行外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术（即Ⅱ期行外伤性白内障手术），更能有效恢复患者的视力，降低眼内压，术后并发症少，安全性高，较伤后2d内行白内障摘除（即Ⅰ期手术）远期效果好。

关键词：穿通性眼外伤；外伤性白内障；疗效

[Abstract]ObjectiveTocompareandanalyzetheclinicaleffectofpenetratingoculartraumacomplicatedwithtraumaticcataractunderwentphaseIandIIincataractsurgery.Theresearchobjectisthe80methodofpenetratingocularinjuriescombinedwithtraumaticcataractpatientsinourhospitalfromAugust2012toMarch2014forophthalmicsurgerypatients（80eyes），whichcanbepidedintophaseIgroupandIIgroup，theIgroupof40cases（40eyes），tobewounddebridement+corneoscleralinjuryafter2Doftraumaticcataractextractionandintraocularlensimplantation；IIgroup40cases（40eyes），tothecorneoscleralinjurydebridementsuture+after1to2monthsoftraumaticcataractextractionandintraocularlensimplantation.Thevisualacuity，intraocularpressureandpostoperativeresponseofthefirststagecataractandthesecondstagecataractextractionunderdifferentinterventionwererecordedandcompared，andthelong-termeffectsofthetwomethodswerecompared.Resultsinthetwogroupsbeforeandaftertreatment，visualacuityinjuryratioof>0.6weresignificantlyincreased（stageIgroupbeforeandaftertreatmentwere5%，37.5%，IIgroupbeforeandaftertreatmentwere7.5%，42.5%），injuredeyesight<0.3ratioweresignificantlydecreased（stageIgroupbeforeandaftertreatmentfor67.5%，30%，IIgroupbeforeandaftertreatmentwere67.5%，22.5%），intraocularpressureisalsomoreobvious[iperiodgroupbeforeandaftertreatmentfor（32.9+3.4），（25.7+3.1）mmHg，IIgroupbeforeandaftertreatmentfor（33.7+2.9），（21.5+1.4）mmHg]，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）；betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment，therewerenosignificantdifferences（P>0.05）.GroupIIsecondaryglaucoma（10%），choroidaldetachment（7.5%），cornealandirisinflammation（12.5%），posteriorcapsularopacity（42.5%），ciliarybodydetachment（22.5%）wassignificantlylowerthanthatofgroup（37.5%，17.5%，25%，42.5%，22.5%），thedifferencewasstatisticallystatisticallysignificant（P<0.05）.GroupIIpatientsthaninstageIpatientstheanteriorchamberdepth[（3.40+0.20）thanmm]（1.75+0.11），break-uptime（BUT）wereincreased[（8.77+0.23）than（5.92+0.17）%]，cornealfluoresceinstainingscoredecreased[（0.76+0.04）ratio（1.98.0.17）"，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionpenetratingoculartraumacomplicatedwithtraumaticcataractunderwentphaseIandIIcataractsurgerycaneffectivelyimproveeyesightandpreventintraocularpressure（glaucomasecondarytotrauma）；ifthecorneoscleralwounddebridementafter1to2monthsfortraumaticcataractextractionandintraocularlensimplantation（i.e.phaseIIfortraumacataractsurgery），caneffectivelyrestorevisualacuity，reduceintraocularpressure，postoperativecomplications，highsafety，lessinjurywithin2daftercataractextraction（i.e.one-stagesurgery）andgoodlong-termeffect.

[keyword]penetratingoculartrauma；traumaticcataract；curativeeffect

穿通性眼外伤是眼科常见的严重的眼外伤疾病，致盲率极高，其致盲的主要原因之一是合并外伤性白内障，如何使患者尽快恢复视功能，针对白内障的治疗较为重要，大多数患者在摘除了外伤性白内障并植入人工晶状体后视觉功能往往会有所改善并康复[1-3]，但对于外伤性白内障的摘除时机尚无定论，是在受伤当时或较短时间内还是二期摘除，各有文献支持[4-7]。本研究在参考已有文献报道的基础上，对重庆市第九人民医院眼科行该类患者白内障摘除手术的时机和方法进行探讨，对穿通性眼外伤合并外伤性白内障患者分别给予Ⅰ期白内障囊外摘除+人工晶状体植入、Ⅱ期白内障摘除+人工晶状体植入，现将研究报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年8月～2014年3月重庆市第九人民医院眼科进行手术的穿通性眼外伤合并外伤性白内障患者80例（80眼），其中男49例（49眼），女31例（31眼），年龄23～56岁，平均（34.1±10.1）岁，受伤时间1h～3d。受伤原因：鞭炮炸伤12例，玻璃划伤11例，铁器刺伤35例，地砖釉碎片划伤8例，小刀刺伤12例，挫裂伤2例。穿通性眼外伤长度为3.2～22.1mm，前房均消失，晶状体脱位嵌顿34例，虹膜嵌顿46例。另合并前房和玻璃体积血11例，玻璃体溢出7例，全部虹膜、晶状体及大量玻璃体脱失者1例，脉络膜部分脱离者12例，眼内异物者3例。均排除眼后段伤害较严重、玻璃体视网膜难以评价者。将80例患者随机分为Ⅰ期组和Ⅱ期组，其中Ⅰ期组40例（40眼），予以角巩膜伤清创缝合+伤后2d内Ⅰ期外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术；Ⅱ期组40例（40眼），予以角巩膜伤清创缝合+术后1～2个月Ⅱ期外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术。眼内有异物者均在Ⅰ期清创缝合术时取出。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2材料

采用美国爱尔康眼科10-0尼龙缝线（福建锐利医疗器械有限公司）、甲基纤维素（华唯纤维素有限公司，批号：9004-65-3），透明质酸钠[山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2010第3220260号]；折叠式人工晶体（博士伦LI61SE人工晶体）；眼科手术显微镜（型号：OMS-90型，日本托普康）；超声乳化仪（型号：Millennium，美国博士伦公司）。

1.3方法

1.3.1角巩膜伤清创缝合

伤眼局部皮肤用0.9%NaCl液洗净干净，再用聚维酮碘消毒，铺无菌巾，行球后或球周麻醉。开睑器暴露眼球，将碘酊棉于眼球上方约1.5cm处方便清洗操作，0.9%NaCl液洗净冲洗清洁结膜囊3次，再用庆大霉素及0.9%NaCl液混合冲洗角巩膜伤口。对于受伤时间太长、虹膜脱出太多或已坏死者给予剔除，最大程度地还纳嵌顿的虹膜，用10-0不可吸收缝线间断板层缝合角巩膜伤口。

1.3.2Ⅰ期组处理方法

待角巩膜缝合完毕，通过前房注入透明质酸钠来恢复前房深度。在上方角膜缘处进行晶状体核的娩出或双腔注吸管吸出晶体核，再吸出残留皮质，囊袋内或睫状沟植入人工晶状体。手术在角巩膜缝合后当时或2d内完成。术后患眼侧注射妥布霉素15mg+地塞米松2.5mg，1次/d，共3d。密切观察角巩膜伤口的情况，注意要避免感染。术中对于出现玻璃体溢出者应给予前部玻璃体切割，葡萄膜炎性反应强烈者给予适量的短效散瞳剂。

1.3.3Ⅱ期组处理方法

待角巩膜缝合完毕，于前房注入无菌空气泡，患眼侧结膜下注射注射妥布霉素15mg+地塞米松2.5mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏，消毒并包扎术眼，全身及局部抗感染等治疗。密切留意病情的变化，对于眼压高者给予降眼压药物；有脉络膜脱离者给予保守治疗等。该组对象术后1～2个月内进行白内障的摘除手术，对于患眼前囊膜较完整、破口较小、皮脂溢出少、悬韧带完好，能够进行环形撕囊者予以行白内障超声乳化吸除术；对于患眼前囊膜完整程度不高、破口较大、皮脂溢出相对较多、悬韧带可能有断裂的，不能够进行环形撕囊只能行截囊者予以行白内障囊外摘除术；对于晶体核软的还可考虑针吸术。对于角巩膜伤口已接近愈合者，给予透明角膜缘切口，植入人工晶状体，过程同Ⅰ期组。对于后囊有微小破损者，则将人工晶状体置于周边完整的囊膜上；如果该部位破损且破损较大，可将人工晶状体悬吊于睫状沟部位。术后治疗与Ⅰ期组一致。

1.4观察指标

随访并记录Ⅰ期白内障和Ⅱ期白内障摘除不同干预下的视力、眼压、术后反应等，比较两者的临床疗效。随访1年。其中远期效果的评价包括前房深度、角膜荧光染色评分、泪膜破裂时间（BUT）评分。角膜荧光染色评分：将角膜均分为4个区，每个区依据荧光染色的程度及面积分为0～3分，其中0分：荧光素着色阴性，即无荧光素着色；1分：存在散在部分点状着色；2分：荧光素着色较为集中且密集；3分：可见点状/片状荧光素着色密集。分值范围0～12分。BUT评分：嘱患者正视前方，用裂隙灯加钻兰滤光片观察，并利用秒表测定一次不自主的眨眼运动后角膜上首先出现干燥斑的时间。测量3次，取其平均值作为最终时间，出现持续不低于10s为正常，记为10分，每少1s扣1分。

1.5统计学方法

采用统计软件SPSS15.0对实验数据进行分析，正态分布的计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，不同等级间的比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组不同干预下视力、眼压的比较

结果显示，两组治疗前后自身比较，伤眼视力>0.6的比例均明显上升，伤眼视力<0.3的比例均明显下降，眼压改善也较为明显，差异均有统计学意义（P<0.05），提示两种干预方式均能明显改善伤者眼睛的视力、眼压；两组组间治疗前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两种干预方式对伤者视力及眼压的影响效果接近。

2.2两组并发症的发生情况

结果显示，Ⅱ期组继发性青光眼、脉络膜脱离、角膜及虹膜炎性反应、后囊混浊、睫状体脱离的发生率明显低于Ⅰ期组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组远期效果评价

经远期随访结果显示，Ⅱ期组患者较Ⅰ期组患者前房深度增加，BUT评分升高，角膜荧光染色评分降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

穿通性眼外伤很大程度上会造成外伤性白内障，其发生过程及机制分析可表述为：外伤对晶状体的直接损害及所引起的房水理化性质的变化，最终均会对眼体晶状体的代谢带来影响，导致皮质混浊等[8-13]。皮质经囊膜破口进去前房，葡萄膜炎或青光眼的继发发生率明显升高，较大的裂口可明显增大并发脉络膜脱离，严重者会导致视网膜脱离、丧失视力、致盲等十分严重的并发症，很大程度上降低了伤者的生命质量，给其生活带来较为不利的影响[14-16]。目前穿通性眼外伤合并外伤性白内障的治疗方法较多，对于晶状体局限性混浊者，对视力的影响不太明显，可通过观察其变化即可[17-18]；对于晶状体破裂者，皮质突入前房，给予糖皮质激素、非甾体抗炎药及降眼压药物治疗，但药物往往不能有效逆转或阻止白内障疾病的发展进程，即便是佩戴矫正眼镜也不能很好地改善白内障所致的视力降低[19-22]。有报道指出，手术治疗能够在某种程度上改善患者的视力，其可能的治疗机制除了直接解除了已混浊的屈光介质（即外伤性白内障），还可通过建立通道，使房水部位的引流达到通畅，眼内压随之降低，进而改善患者的视力。对于手术技巧的处理，本研究参考已有文献报道[23-25]，总结适于伤者自身的方式，如脱出虹膜的处理：首先严格执行消毒措施，仔细检查眼内有无异物，虹膜是否裂伤、离断等，对于虹膜放射状撕裂者，要采用11-0尼龙缝线从根部缝起，连续缝合返回根部打结，术后前房保留黏弹剂，避免虹膜创口的再次粘连；虹膜回复困难者应立即转换方式，重新行角巩缘切口，用虹膜恢复器或黏弹剂辅助分离。本研究结果显示，Ⅰ期组和Ⅱ期组治疗前后自身比较，伤眼视力>0.6的比例均明显上升，伤眼视力<0.3的比例均明显下降，眼压降低也较为明显，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组组间治疗前、后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两种干预方式均能明显改善伤者眼睛的视力、眼压，但两种干预方式对伤者视力及眼压的影响效果较为接近。

目前，针对外伤性白内障摘除的研究较为集中地体现在摘除时机的选择上，有学者认为，Ⅰ期植入可降低或减少因外伤所引起的晶状体的纤维增生、后囊机化条索形成或钙化，避免固定后虹膜的粘连[26]；还有报道指出，Ⅱ期手术时对于粘连的分离较为困难，如果强行分离，往往会导致虹膜、角膜及晶体囊或悬韧带的二次损伤[27]。另有研究显示，Ⅰ期植入后囊易出现混浊，引起人工晶状体移位或夹持、葡萄膜反应较重等较为明显的不良并发症，尤其是对于合并眼内异物伤者，反应更为激烈[28]。苏万远等[29]将Ⅰ期完成角膜修补、白内障摘除设为二联术，后进行的人工晶体植入设为三联术，虹膜修补或眼内异物取出设为四联术，总结得到手术的适应证，具体为：①年龄超过5岁；②伤眼无感染、化脓等病症；③本身有一定的视功能，光定位较为准确；④创口无缺损，角膜水肿不严重且有一定的透明度；⑤晶体混浊或有皮质溢于前房。同时具备上述5点可行三联术，对于不符合①或③者，先行二联术，视术后伤者的视功能恢复情况再行Ⅱ期人工晶体植入。对于眼外伤术后最大的并发症是眼内化脓感染，一般而言，术前给予严格的病例筛选，术后常规静脉注射抗生素即可保证抗感染治疗[30]；对于晶体脱位嵌钝者，早期复方托品酰胺散瞳，甘露醇脱水再缩瞳等治疗即可保证晶体的正确复位[31-32]，对于囊混浊者给予预防性截开后囊治疗。本研究结果显示，Ⅱ期组继发性青光眼、脉络膜脱离、角膜及虹膜炎性反应、后囊混浊、睫状体脱离的发生率明显低于Ⅰ期组，差异有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ期组患者较Ⅰ期组患者前房深度增加，BUT评分升高，角膜荧光染色评分降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见，术后1～2个月Ⅱ期外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术临床效果较为明显，避免了挽核时导致的大切口，降低了对眼球挤压等的再次损伤，即便有轻微的损伤，也会因为此时的角巩膜伤口已愈合或接近愈合，对再次手术及损伤的耐受能力提高较为明显，安全性高，术后并发症少，远期效果好。

综上所述，穿通性眼外伤合并外伤性白内障行Ⅰ期和Ⅱ期白内障手术均能有效提高视力、预防眼压升高（继发于外伤的青光眼）。在角巩膜伤清创缝合术后1～2个月行外伤性白内障摘除+人工晶状体植入术，可有效恢复患者的视力，预防眼压升高（继发于外伤的青光眼），术后并发症少，安全性高，较伤后2d内行白内障摘除远期效果好。

参考文献：

[1]郑广瑛，徐东，郭红亮，等.零球差非球面人工晶状体应用于外伤性白内障术后视觉质量的临床观察[J].中华眼科杂志，2013，49（12）：1118-1123.

[2]马成霞，吕勇，吕建，等.晶状体损伤对视神经损伤后RGCs的保护作用及其机制[J].中华实验眼科杂志，2014，32（2）：143-148.

[3]张守遐，肖彩群，何仕浩，等.儿童外伤性白内障人工晶状体植入术34例[J].广东医学，2013，34（3）：443-445.

[4]田艳明，王军玲，杨胜，等.眶深部接触视神经小异物取出的临床观察[J].中华眼科杂志，2014，50（5）：360-363.

[5]孔凡宏，王艳玲.儿童角巩膜穿通伤合并外伤性白内障手术治疗53例分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2013，21（4）：20-23.

[6]王小琴，谢青.外伤性白内障并晶状体异物摘出二例[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（2）：158-159.

[7]张惟，于金国，颜华，等.10年眼内异物漏诊并发葡萄膜炎一例[J].中华眼底病杂志，2014，30（4）：417.

[8]雷智.儿童外伤性白内障人工晶状体植入的时机[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（8）：594-597.

[9]王峰.儿童外伤性白内障最佳手术时机及手术方式[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（6）：424-426.

[10]王双连，孙玉兰.一期前玻璃体切割术治疗角膜穿通伤合并外伤性白内障疗效研究[J].河北医药，2013，35（4）：524-525.

[11]洪海滨.24例外伤性白内障人工晶体植入手术体会[J].中外女性健康：下半月，2014，22（8）：173.

[12]胡淑芳，曹建雄，王明玲，等.瞳孔成形联合虹膜夹型人工晶状体植入术临床观察[J].中国实用眼科杂志，2012，30（12）：1456-1460.

[13]刘馨，周行涛，卢奕，等.23-G微创玻璃体手术系统在儿童外伤性白内障手术中的应用[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2013，15（4）：206-210.

[14]朱俊东，李植源，谢丽莲，等.角膜穿孔伤外伤性白内障Ranyer人工晶状体植入术[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（4）：243-246.

[15]连美燕，吴亚林，李嫣然，等.儿童外伤性白内障围手术期的护理[J].医学信息，2014，27（21）：204-205.

[16]王双连，孙玉兰.一期前玻璃体切割术治疗角膜穿通伤合并外伤性白内障的并发症观察[J].河北医药，2013，35（5）：669-670.

[17]张昕蕾.联合手术在外伤性白内障合并眼内异物27例治疗体会[J].中国美容医学，2012，21（12）：290-291.

[18]李德全.囊袋张力环植入在外伤性白内障并晶体半脱位治疗中的应用[J].中国医药指南，2014，12（16）：104-105.

[19]张明烜.探讨儿童外伤性白内障手术时机及临床疗效[J].医学信息，2014，27（13）：422.

[20]张月琴，栗占荣，余晓菲，等.角膜层间灼烙联合羊膜嵌入移植术治疗大泡性角膜病变[J].中国实用眼科杂志，2013，31（10）：1301-1303.

[21]骆军威.角膜裂伤缝合术后的外伤性白内障二期植入人工晶体手术患者的临床体会[J].世界最新医学信息文摘：电子版，2014，（13）：84-90.

[22]李雪瑛.1例外伤性白内障晶状体半脱位囊代张力环植入术护理[J].医学信息，2014，27（23）：649-650.

[23]石磊，温跃春，顾起宏，等.人工晶状体光学部囊膜后嵌顿术治疗学龄期儿童外伤性白内障术后无晶状体眼[J].中华眼科杂志，2011，47（4）：294-297.

[24]凯赛尔?麦提如则.外伤性白内障人工晶体植入的临床分析[J].医学信息，2014，27（9）：136.

[25]王翔，张五岳，薛洪斌，等.微创玻璃体手术治疗外伤性白内障合并后段眼内异物的临床分析[J].中华眼科医学杂志：电子版，2014，4（1）：27-31.

[26]胡宏伟，宋愈，唐红霞，等.角膜穿孔伤所致外伤性白内障的手术时机[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（11）：837-839.

[27]姜浩，张卫鹏，陈伟，等.眼球贯通伤合并后球壁出口异物存留的临床处理[J].中华眼科杂志，2012，48（8）：701-706.

[28]董贺，张立军，林松，等.无灌注超声乳化系统在囊破裂的外伤性白内障手术中的应用[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（9）：673-675.

[29]苏万远，刘金华，孙淼，等.外伤性白内障后房型人工晶状体一期植入分析[J].中国实用眼科杂志，2010，28（8）：877-880.

[30]孙新成，卢国华，李如龙，等.小切口折叠式人工晶状体三点悬吊固定术治疗无晶状体眼[J].实用临床医药杂志，2014，11（5）：64-66.

[31]杨菊珊，张岩.儿童白内障超声乳化人工晶状体植入术后眼轴长度的变化[J].中国实用眼科杂志，2010，28（10）：1112-1114.

[32]董微丽，邓志鸿，王海彬，等.合并眼前段异物的复杂白内障的手术方法探讨[J].重庆医学，2012，41（2）：188-190.