PPH手术并发症的回顾性分析

PPH手术并发症的回顾性分析

王家斌

王家斌（三峡学院附属医院湖北宜昌443000）

【摘要】目的分析PPH手术并发症发生的原因，提出对策，以期更好开展此项手术。方法回顾总结2003年以来512例PPH手术并发症发生的情况，处理方法以及治疗效果，结果吻合后痔核回缩不理想85例，术中结合传统手术切除26例，术后几日内逐渐萎缩回缩不需要处理32例，有27例术后仍有部分痔核脱垂而行二期手术或放弃进一步治疗，术中效果较好，另有15例术后短期内复发而行二期手术。出血325例，其中术中出血需要缝合止血314例，有6例击发切割后钛钉钉合失败完全重新缝合，术后出血再次麻醉下止血11例，③术中吻合时疼痛36例，术后疼痛需要止痛82例。④3例术后一月出现肛门狭窄而进行瘢痕切开，均为术中出血较猛烈缝合针数较多而致。结论PPH并发症出现以后需要医生及时正确的处理，一方面需要手术医生严格把握手术适应症，不能为了做PPH而对传统手术全盘否定，不能为了让患者选择PPH而对疗效夸大其词。另一方面并发症一旦出现需要手术医生仔细分析原因、冷静处理，力求将负面因素降到最低程度。

【关键词】PPH术并发症回顾性分析

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）35-0101-02

随着PPH手术传入国内并在国内迅速普及开展，特别是可反复使用的仿制国产吻合器的出现，PPH手术目前在国内已经成为普及到乡镇医院，成为“毫无技术含量的简单手术”。医生往往会夸大其疗效，掩饰其并发症。笔者从2003年开始累计完成500余例，并未有太大的成就感，其疗效与理论设计上相去甚远，如今反而有一种越做越困惑的感觉，主要是相当部分患者疗效欠佳，术后疼痛、复发、狭窄等并发症陆续发生。笔者参阅近年来陆续发表的PPH手术回顾性文献，发现此种感受并非笔者一人，这使我们必须认真回顾总结过往的病例，分析其原因、寻找对策，以期更好开展此手术。现就2003年以来PPH手术所出现的问题作一个回顾性的分析。

1资料和方法

1.1一般资料2003年以来我院外科PPH手术512例，男性195例，女性307例，年龄22岁—71岁，均为III度或IV度混合痔，两个以上痔核，其中286例为环状庤。

1.2手术方法术前常规清洁灌肠，采用硬膜外腔麻醉，病人取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口扩张器内导套(即肛镜缝扎器)，借助刻度准确测量，在齿状线上3～4cm行直肠粘膜下行第一个荷包缝合，截石位3点钟进针，顺时针方向行缝合三到四针于3点钟处出针,注意原位进针；经肛管扩张器将吻合器底座伸入到荷包缝合线上方，收紧荷包缝合线并打结；插入套竿，在第一个荷包下方约1.5～2.0cm处9点钟进针，顺时针方向行缝合三到四针于9点钟处出针，收紧荷包缝合线并打结。用钩线针从吻合器侧孔拉出荷包线及丝线分别固定，持续均匀向下牵拉，拔出套竿，将装有钉仓的吻合器与底座组合，收紧击发吻合器，同时完成内痔上方粘膜下层组织的切除和缝合，压迫30秒后，松开吻合器取出，检查吻合口，若有活动性出血，缝扎止血；外痔皮赘明显者行小V形切口切除。术后应用抗生素预防感染，麻醉过后开始半流饮食。

2结果

2.1手术时间平均为36分钟，术后平均住院时间为5.5d，最短2天。

2.2术后常见并发症：①吻合后痔核回缩不理想85例，术中结合传统手术切除26例，术后几日内逐渐萎缩回缩不需要处理32例，有27例术后仍有部分痔核脱垂而行二期手术或放弃进一步治疗，术中效果较好，另有15例术后短期内复发而行二期手术。②出血325例，其中术中出血需要缝合止血314例，有6例击发切割后钛钉钉合失败完全重新缝合，术后出血再次麻醉下止血11例，③术中吻合时疼痛36例，术后疼痛需要止痛82例。④3例术后一月出现肛门狭窄而进行瘢痕切开，均为术中出血较猛烈,缝合针数较多而致。

3讨论

3.1PPH手术的原理

肛垫下移学说是PPH手术的理论基石，其核心理论是:①该手术是在植物神经支配的直肠下端粘膜上操作的，应该是无痛的。②环切粘膜后肛垫向上的提升和固定是手术的目的。③粘膜环切的同时切断供应内痔的血管可控制出血和术后残留痔组织萎缩。

3.2脱垂痔核不能完全回缩或者短期复发

术中击发吻合器后并非所有病例脱垂的痔核均可回缩至完美的理想状态，相当一部分病例仍有部分脱垂在肛门外，呈整体脱垂或局部脱垂，由于直肠下端粘膜环状切除造成远端血供阻断，其中部分病例在术后痔核逐渐萎缩而回缩，但仍有部分病例不能回缩。原因：①术中吻合口设计过高，切割后向上拉力不够，或因痔核巨大，收纳入钉仓的粘膜有限，切除的粘膜宽度不够，不能将肛垫充分上提；②荷包缝合未达到粘膜下层，痔上血管丛未能完全离断，痔核萎缩不全；③PPH也有本身的局限，手术虽然切除了一部分组织，但并不能确保将肛垫固定，导致肛垫下移，仍可复发。对策：对于脱垂痔核不能完全回缩或者短期复发的患者可实行第二次PPH，但第二次手术吻合口须在第一次吻合口上方1cm处，亦可行PPH后传统方法局部切除脱垂痔核，但范围不可过大，否则背离了PPＨ手术的初衷。

3.3出血

3.3.1术中吻合口出血术中吻合口出血为术中最常见的并发症，多为搏动性出血。当击发吻合器成功拔出后即出现，吻合口通常有喷射性出血现象，文献报道发生率多在36％～60％之间。

原因：出血与否同荷包缝合有密切关系，从解剖关系上痔上方的直肠黏膜下有丰富的血管,而这一部分又恰是荷包缝合的部位，加上病人来就诊时情况多为直肠黏膜炎症水肿期，黏膜下血管丛脆性增加，荷包缝合后收紧牵拉时造成血管撕裂损伤[1]。若操作时缝荷包位置较浅，仅在黏膜下，吻合时将体积较大的痔核一部分拉人吻合器套管中，可引起搏动出血。

对策：为了防止出血，荷包缝合位置要尽量深些，要求靠近肌层，并且注意荷包缝线的密度，否则易引起吻合钉脚间的组织厚度不均而造成出血。

3.3.2术后原发性出血指术后24h出现的吻合口活动性出血。

原因：①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；②缝合组织不均导致吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴。

对策：①术前须对患者进行认真的检查，排除凝血功能障碍；②PPH缝合直肠黏膜一圈必须完整，③在收紧吻合器的同时须收紧缝线，防止吻合切除的直肠黏膜不完整；④在取出吻合器时先逆行旋转半圈后再取出，不可强行取出。若遇阻力可将吻合器与肛管扩张器一并取出，避免撕裂吻合口；⑤在取出吻合器后，须通过肛管扩张器或肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收线缝扎止血；⑥手术结束前，可将一块止血纱布置于肛管内以起压迫止血作用；⑦术后在患者进食后，可用软化大便药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对于吻合口的摩擦而致出血。

3.3.3继发性出血多发生于术后3～10d，表现为排便带血，滴血，或射血，出血量一般不多。

原因：多与术后患者较早排便，或有便秘，粪快干结，引起吻合口擦伤，撕裂或吻合口局部感染，或患者术后较早负重，使肛管内压力增高有关。

对策：首先考虑压迫止血，但肠黏膜出血在无麻醉下压迫止血一般不易到位，出血后血液受肛内外阻塞压迫不能排出肛外，遂反流入直乙交界处或乙状结肠内形成陈旧血块，集存一定量后即可引起自觉便意，患者被迫排便，结果排出大量陈旧性血块。故建议应立即在麻醉下行探查止血术，建议采用可吸收线缝扎止血方法。术后抗炎治疗，适当应用止血药，通便药。

3.4疼痛

3.4.1下腹部痉挛性疼痛多见于术中击发吻合器瞬间，多与麻醉不充分，内脏神经张力过高在切除过程中肠壁肌肉受牵拉有关，个别与切除组织较多或荷包缝合较紧直接切除大部分肠壁肌肉而引起。个别患者疼痛较剧烈。发生机理可能与术中切割吻合器时挤压牵拉及肛门悬吊过紧有关。多种文献报道若患者术中出现下腹痛，再击发吻合器过程中无须等待30秒，可缩短下腹疼痛时间。

3.4.2术后肛门部疼痛解剖学与生理学的实际研究表明，齿线上方有可能含有对痛觉敏感的感受器，因此个别患者在麻醉消失后有可能感到肛门疼痛，尤其手术后24h内人体对异常刺激不能耐受，痛阈较低。若疼痛剧烈或持续时间较长，则多因吻合口距齿线太近，吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经纤维或排便时吻合口受到扩张冲击及合并吻合口感染有关[2]。

原因：①多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及同时处理外痔有关；②吻合口感染；③切除组织不均导致吻合口对合不理想，常伴钉外露。

对策：术中防止吻合口位置过低，距齿线以上3～4cm为宜，防止吻合口感染。治疗上多用止痛抗感染，检查吻合口无异常者，可按“肛门神经官能症治疗”[3]，中药效果显著。

3.5吻合口狭窄

理论上PPH术不会出现肛门狭窄的情况，准确的说法应是吻合口狭窄,此种并发症的出现多与术中大出血慌乱中缝合止血有关，或者患者本为瘢痕体质，吻合口愈合后吻合粘膜环缩窄而形成的肛门狭窄。为避免此并发症，①要求术中止血缝合的针数要尽量少，并且缝合时尽量纵向而避免横向缝合，同一部位避免反复缝合，②早期扩肛，③对于瘢痕体质患者可适当应用糖皮质激素。④吻合口狭窄出现后不能缓解者应在麻醉下行瘢痕切开术。

综上所述，PPH手术对于脱垂性内痔的治疗具有其它痔切除手术方式不可比拟的优势，特别是对于严重脱垂的环状痔而言，可以让病人免受痔环切术后持续剧烈的疼痛，最大限度避免肛门狭窄、肛门失禁等严重并发症。从PPH手术的设计原理和longo的初衷来看，该术式应该是一种无痛、微创、疗效好的完美手术。然而任何术式均有其适应症，而不是万能的。

上述四种主要并发症为PPH术最为常见的情况，随着病例的累积其发生率并不低。并发症的出现并不可怕，关键是并发症一旦出现，如何正确的处理，一方面需要手术医生严格把握手术适应症，不能为了做PPH而对传统手术切忌全盘否定，不能为了让患者选择PPH而对疗效夸大其词。另一方面并发症一旦出现需要手术医生仔细分析原因、冷静处理，力求将负面因素降到最低程度。

参考文献

[1]陈华兵.刘少琼.PPH术式大出血原因及防治[J].中南医学科学杂志，2011，（01）：98-101.

[2]张发宏，蒋秀玲，红照.早期开展PPH手术136例分析[J].甘肃医药，2011，（05）：309-311.(2011)05—0309—03.

[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1174-1175.