浅谈克罗恩病诊治体会

浅谈克罗恩病诊治体会

杜国华

杜国华（四川省复员退伍军人医院综合科611236）

【中图分类号】R441【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）14-0236-02

克罗恩病(Crohn’sdisease)在我国发病人数逐步增多，其临床表现、内镜和病理与肠结核相似，鉴别诊断常有困难，Crohn病治疗需3年以上或终身治疗，肠结核可治愈，因此鉴别二者较重要。最新指南Crohn病肛周病变，尤其是肛瘘，肛周脓肿并发瘘管，腹腔脓肿，反复发作口腔溃疡，皮肤结节性红斑，线性溃疡，卵石样外观，病灶>4个肠段，累及直肠及肛管，但临床中不典型的更多见[1]。诊断性抗结核治疗排除肠结核临床中时有应用，在本文中总结了16例Crohn病因诊断困难使用过诊断性抗结核治疗的临床体会。

1.一般临床资料

总结我院2002年至2012年使用了抗结核诊断性治疗的Crohn病患者16例，其中男性12，女性4例，年龄18～46岁，平均31岁。病程1月至12月。其中主要临床表现腹痛，腹泻14例，腹泻，便血2例，腹泻3就诊，肛周脓肿1例、瘘管1例、口腔溃疡1例、双下肢结节样红斑1例，发热1例。肠镜病见卵石样改变、纵行溃疡4例，余见不规则溃疡12例。本组病理在抗结核治疗前见非干酪性肉芽肿1例，慢性炎症14例，抗结核治疗4周后复查病检见非干酪性肉芽肿3例。

2.治疗

所有患者皆接受异烟肼0.3qd、利福平0.45qd、乙胺丁醇0.75qd及吡嗪酰胺0.5tid四联抗结核治疗，强化2月，维持7个月的方案，开始每2周查肝功一次，并注意有结核药的其他副作用。4，8周复查肠镜改变并取活检。

3.结果

其中服结核药4周7例，8周8例，12月1例，2至4周后16例患者腹痛，腹泻等临床症状皆有不同程度的好转，其中4周后复查肠镜15例，镜下病灶好转8例，无好转7例停抗结核治疗，8周时8例肠镜无继续明显好转停药，其中诊断性治疗1年后因症状复发再次抗结核治疗无效才复查确诊1例。

4.讨论

Crohn病有肠道及肠外肠结核相对少见的表现，包括关节痛、皮疹、口腔溃疡、腹部包块、肛周脓肿、肛瘘肠瘘等[123]，可作为二者鉴别参考。但典型的患者不多，本组仅有1例患者有皮疹及肛瘘等典型临床改变。肠镜下见卵石样改变、裂隙样纵行溃疡，阿弗它溃疡是诊断Cohn病的较特征性表现[12]。本组患者起初特征性肠镜下表现也不明显。对不典型的病例应动态观察病灶变化有助于明确诊断。病理发现非干酪性肉芽肿提示Crohn病，但阳性率不高，也有报告非干酪性肉芽肿肠结核亦可占42.8%（6/14），其肉芽肿形态与Crohn病几乎完全相同[4]。本组病例活检病理见非干酪性肉芽肿4例。

找到结核杆菌可确诊肠结核。传统的抗酸染色镜检和细菌培养阳性率极低，在有肉芽肿而无干酪样坏死灶的肠结核活检组织中，PCR技术检测结核杆菌DNA的阳性率71.4％[5]，也不可能全阳性。一般医院没开展此项检查。因此诊断性抗结核治疗具有重要意义。但是抗结核对Crohn病的症状控制可能是有效的，本组中1例患者18岁有肛瘘和肛周脓肿，结肠镜见全结肠粘膜见节段性充血，水肿，降结肠见纵形溃疡，末段回肠，病理活检为慢性炎症，未见非干酪性肉芽肿，结合临床支持克罗恩病。另一方面考虑患者18岁，本病可能需长期治疗，仍然予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗2月后症状明显好转，9月后腹痛、腹泻消失停药。停药后症状复发，再次抗结核治疗2月后症状加重，复查肠镜见病灶加重，有铺路石样改变及纵形溃疡，病理活检查见非干酪性肉芽肿，诊断为克罗恩病，治疗后好转。与文献报告抗结核治疗对Crohn病的临床症状有改善一致[6]，因此动态随访复查肠镜是必要的。

综上述，对难以确定Crohn病或结核的病例，鉴于肠结核可治愈，可选择胸部CT检查容易发现活动性肺结核，诊断性抗结核治疗。另一方面抗结核可能缓解Crohn病症状，复查肠镜病灶亦可能有些好转。1例患者近1年抗结核治疗病情稳定，因此如先抗结核治疗症状虽有好转，亦不要完全否定Crohn病诊断，应随访观察临床症状，及必要时复查肠镜及病理组织学检查。

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见.中华消化杂志，2012，32（12）：796-813

[2]杨雪松，张蕾，石雪迎，等.克罗恩病的诊疗现状及临床、病理特点.北京大学学报(医学版)，2006，38（4）：407-511

[3]吴曦，刘新光，田雨，等.炎症性肠病患者的肠外表现(附201例临床分析).中国实用内科杂志，2006，26（3）：190-193

[4]甘华田，欧阳钦，邱春华，等.结肠镜活检标本在克隆病诊断中的价值.中国内镜杂志，2001，7（2）：17-18

[5]甘华田，欧阳钦，步宏等.结核杆菌DNA检测在肠结核与克罗恩病鉴别诊断中的价值.中华消化杂志，2001，21（4）：215-219

[6]高翔，何瑶，陈瑜君，等.试验性抗结核治疗鉴别肠结核与克罗恩病的临床与内镜分析.中华消化内镜杂志，2011,28（8）：446-451