预先解剖暴露宫颈及周围血管韧带治疗凶险型前置胎盘

预先解剖暴露宫颈及周围血管韧带治疗凶险型前置胎盘

徐步(通讯作者)宋海涛

徐步(通讯作者)宋海涛

(盱眙中医院妇产科江苏盱眙211700)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0199-02

随着剖官产率上升，凶险型前置胎盘的发生率也逐年增多，主要表现是高胎盘植入率和产后大出血，以往多主张行全子宫切除。2006年以来，我院针对该病采用剖宫取胎盘前预先解剖暴露子宫下段及宫颈周围韧带，胎儿娩出后立即钳夹缝扎控制出血，疗效显著。

1.资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2006年8月至2012年8月在我科住院的凶险型前置胎盘合并胎盘部分植入患者40例，其中20例剖宫取胎盘前先解剖暴露子宫下段及宫颈韧带，钳夹缝扎子宫血管及宫颈韧带控制出血后，再处理胎盘，为观察组。另外20例按常规步骤剖宫产，为对照组。两组年龄、孕次、产次、孕期、胎盘植入类型和胎盘植入面积比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性（见表l）。

表1两组患者一般资料比较（n=20）

1.2处理方法观察组在术中取胎后取胎盘前先分离子宫周围粘连，打开子宫膀胱腹膜反折，尽可能分离子宫下段、宫颈与膀胱间隙，暴露宫颈韧带，然后立即紧贴宫旁及宫颈，钳夹、缝扎主骶韧带及宫颈膀胱韧带，不切断，控制出血后，再处理胎盘，术中尽量剥除或切除胎盘；对于胎盘无法完全剥除的患者，控制出血后，给予术后甲氨蝶呤化疗；无法控制出血则考虑全子宫切除；对照组直接剖宫取胎处理胎盘，发生明显出血后再按常规步骤止血（包括宫缩剂、B-lynch缝合法、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、宫腔纱布填塞），无效则切除子宫，产后5～7天及42天行血常规、B超等检查了解恢复情况。

1．3临床观测指标前置胎盘类型和植入情况、术中出血量、输血量，统计产后出血、脏器损伤、盆腔血肿发生、子宫切除等情况；出血量以容积法面积法为主，以称重法和目测法为辅，超过400ml以上为产后出血。

1.4统计学方法采用t检验和X2检验。

2.结果

2.1观察组术中出血量、输血量、手术时间均明显少于对照组（P<0.01)（见表2）。

表2两组手术时间、术中出血量和输血量比较x-±s

分组n手术时间（min）术中出血量(ml)输红细胞悬液(单位)

观察组2041.75±7.30337.50±85.260.0±0.0

对照组2053.75±7.231132.50±714.191.9±2.55

t5.224.943.33

P﹤0.01﹤0.01﹤0.01

2.2观察组产后出血率、子宫切除率均明显低于对照组(P<0.01)，差异有高度统计学意义；观察组中有2例因完全性前置胎盘植入深，剥离困难，且剥离后，宫颈所剩无几，故行全子宫切除，1例因胎盘植入累及膀胱而行膀胱部分切除及修补，出现一例宫旁血肿；对照组20例中，有16例术中出血量超过400ml，术中术后共输红细胞38个单位、血浆3000ml；观察组术中出血量超过400ml的5例，无一例超过1000ml，无一例输血，对照组5例因出血多达2000ml以上行全子宫切除术，7例因胎盘无法完全剥离且出血无法控制行子宫切除术，膀胱损伤、宫旁血肿均为4例（见表3）。

表32组产后出血、子宫切除、膀胱损伤情况比较［n；百分率（%）］

分组n产后出血率宫旁血肿膀胱损伤子宫切除术

实验组205（25.0）1（5.0）1（5.0）2（10.0）

对照组2016（80.0）4（20.0）4（20.0）12（60.0）

合计4021（52.5）5（12.5）5（12.5）14（35.0）

X212.130.910.9110.99

P﹤0.01＞0.05＞0.05﹤0.01

3.讨论

凶险型前置胎盘产后出血率达90%，子宫切除率高达66%［1］，病死率达10%。由于出血凶猛、粘连、胎盘植入累及周围组织，手术十分困难，极易损伤邻近器官。宫缩剂、捆绑缝合、纱布填塞、子宫动脉上行支缝扎效果不理想，并发症多，全子宫切除率高。有报道，股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病例疗效确定，但多数患者在急诊术中发现，而血管介入准备时间长，硬件、技术要求高，很少在基层医院开展。所以探索快速、简便的止血的方法意义重大。

前置胎盘出血主要来源于子宫动脉宫颈阴道支及其吻合支，本研究缝合子宫动脉上下行支及主、骶及膀胱宫颈韧带中的吻合支可有效控制出血，采取该方法，观察组术中出血量、产后出血率、子宫切除率均明显低于对照组，差异有统计学意义。控制出血的关键是相关血管的快速阻断，在胎盘剥离出血前完成局部解剖，充分暴露子宫血管及宫颈周围韧带，可以迅速钳夹控制出血；预先解剖还能及早发现深入膀胱的胎盘植入，避免膀胱、输尿管严重损伤；控制出血后，手术野清晰，便于操作，明显降低脏器损伤发生，手术时间也明显缩短。本研究观察组手术时间、膀胱损伤率、宫旁血肿率均明显低于对照组，差异有高度统计学意义。另外，由于胎盘附着，子宫下段宫颈血管异常丰富，局部充血水肿，极易损伤出血，操作时应格外细心，要顺应解剖层次间隙，要合理使用锐性分离，切忌粗暴撕拉。缝扎血管应连带一定的子宫壁组织，随着子宫复旧，结扎线松动，血管再通。所有患者恢复良好，转经后月经正常。本方法可以显著减少出血量及手术时间，降低产后出血率、子宫切除率，并发症少，操作简单，易于掌握，适用于所有有高危因素的剖宫产手术，值得推广。

【参考文献】

[1]陈瑜．晚期妊娠凶险性前置胎盘２３例临床分析J.临床医药实践2011，20(5):346-348.